위험률차손익 악화로 관리 체계 구축 나서
  • 강남구 서초동에 위치한 삼성생명 사옥ⓒ삼성생명
    ▲ 강남구 서초동에 위치한 삼성생명 사옥ⓒ삼성생명
    생보업계 1위인 삼성생명이 내달부터 소비자가 실손의료보험에서 국민건강보험 혜택이 없는 비급여 통원치료비를 5만원 이상 청구할 때 세부적인 자료를 요구할 계획이다.

    실손보험 위험률차손익(위험보험료 대비 사망보험금)이 매년 악화돼 관리에 나서겠다는 취지다.

    25일 보험업계에 따르면 삼성생명은 내달부터 비급여 부문 실손보험 통원의료비 구비 서류를 강화할 예정이다.

    실손보험이란 병원이나 약국 등을 이용한 뒤 건강보험공단에서 보장해주는 금액을 제외하고 실제 손해가 발생한 의료비에 대해 보장을 해주는 상품이다.

    삼성생명은 그동안 실손보험 청구금액이 10만원 이하일 경우 소비자가 보험금 청구서와 의료비 영수증만 제출해도 보험금을 지급해왔다. 하지만 다음달부터 실손보험 영수증 항목 중 도수치료 등 비급여 선택진료비의 합계금액이 5만원 이상인 경우 진료비 영수증과 더불어 세부 확인서를 받겠다는 것이다.

    이는 실손 통원의료비 위험률차손실이 확대된데 따른 것이다. 전체 실손 위험률차손실은 올해 1~4월 135억원을 기록했다. 특히 실손 통원의료비 위험률차손실은 143억원으로 더 컸다.

    삼성생명의 실손 통원 위험률차손실은 매년 확대되고 있다. 2013년에는 152억원, 2014년 272억원, 2015년 391억원의 손실을 나타냈다.

    따라서 실손보험에서 비급여 과잉진료 문제가 심각하다고 보고 관리 체계를 구축하겠다는 것이다.

    실손보험 청구 건 중 비급여 비중은 매년 상승 곡선을 그리고 있다. 손보 상위 4개사 기준으로 비급여 비중은 2011년 60.3%, 2012년 62.5%, 2013년 64.4%, 65.8%로 상승했다.

    삼성생명은 이번 비급여 통원의료비 구비 서류 강화 방침이 허위청구, 과다 청구를 바로잡을 수 있는 계기가 될 것으로 기대하고 있다.

    삼성생명 관계자는 "비급여의 과잉진료가 문제라고 보고 실제 진료 내역 확인하려는 것"이라며 "비용이 따로 발생하지 않기 때문에 소비자 피해가 발생하지 않으며 청구 서류도 하나만 늘어나는 것이다"고 설명했다.

    그런가하면 빅3에 포함되는 한화생명이나 교보생명은 10만원 미만 청구의 경우 세부 진료내역서를 따로 받지 않고 있다. 다만 보험금 청구가 자주 이뤄지는 경우 추가로 서류를 요구하고 있다는 설명이다.

    이에 일각에서는 소액 청구일 경우에도 삼성생명 소비자들이 챙겨야할 서류가 늘어난다는 지적이 나오고 있다. 지난해 금융당국에서 청구서류 간소화를 추진한 것과 다른 행보라는 것이다.

    금융감독원은 지난해 소비자 편의 차원에서 10만원 이하 통원의료비 청구서류를 간소화시킨 바 있다.