제3의료기관 자문절차 설명 의무화 등 제도개선 추진장해 분류 및 판정기준 개선·용어 순화

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    보험회사와 계약자간 의료분쟁이 발생하면 금융당국이 직접 전문의학회에 자문하기로 했다.

    금융감독원은 이같은 내용을 담은 '보험회사의 의료분쟁 관련 불합리한 관행 개선방안'을 24일 발표했다.

    현재 보험계약자가 병원 진단서를 첨부해 보험금을 청구하면 보험회사는 보험금 지급사유에 해당하는지 여부를 따져본다. 자체적인 판단이 어려운 경우 자문의를 통해 지급 여부를 결정하고 있다.
     
    계약자는 보험회사의 결정에 이의가 있으면 금감원에 분쟁조정을 신청하거나 제3의료기관에 자문을 요청할 수 있다.

    하지만 보험회사가 지급 거절 결정을 내리는 데 활용한 자문내용을 계약자에게 제대로 알려주지 않는다는 보험계약자의 불만이 적지 않게 제기되고 있다. 보험회사가 자문한 의료기관이 아닌 제3 의료기관에 자문할 수 있는 절차에 대한 안내와 설명도 하지 않고 있다는 지적이 나온다.

    금감원에 접수된 의료감정 분쟁 건수는 지난해 2112건으로 2013년(1천364건) 대비 55% 증가했다. 

    이에 금감원은 제3의료기관 자문절차에 대한 설명을 의무화하고 자문병원 및 자문내용을 보험계약자에게 제공하는 절차를 마련하기로 했다.

    또한 보험회사별로 의료자문을 받은 병원명, 전공과목, 자문횟수 등을 금감원 홈페이지에 일괄 공개토록 할 예정이다.

    제3의료기관 선정시 합의가 안되거나 신청인이 금감원에 조정요청을 하는 경우에는 전문 의학회 등을 통해 자문을 받을 수 있는 절차를 추진할 방침이다.

    의료 분쟁의 경우 전문의학회에서 추천받은 의사를 위원으로 하는 '의료분쟁전문소위원회'를 신설하고 소위원회를 통해 분쟁건을 심층 검토 후 분쟁조정위원회에 상정한다.

     
    금감원은 장해보험금의 지급 기준이 되는 장해분류표(2005년 개정)의 개선작업도 진행한다.

    우선 다른 법령의 장해 기준이나 의료자문 결과 등을 참고해 그동안 보상받지 못한 장해상태를 추가할 계획이다. 청각 기능만을 기준으로 적용했던 귀의 장해 판정에 평형 기능 장해도 추가하는 방식으로 보장 공백을 해소한다는 방침이다.

    금융감독원 관계자는 "보험사의 의료자문 현황 공시는 상반기에 시행할 예정"이라며 "의료분쟁조정 절차 개선과 의료분쟁전문소위원회 운영은 3분기 시행을 목표로 하고 있다"고 말했다.