삼성생명 등 주요 생보사, 합의서 통해 축소 지급 논란
  • ⓒ뉴데일리
    ▲ ⓒ뉴데일리

    #삼성생명 암보험 상품에 가입한 A씨는 지난해 유방암 판정을 받고 요양병원에서 암 입원치료를 받았다. A씨는 치료 후 보험사에 암입원 보험금 800만 원 지급을 청구했지만 보험사는 '암의 직접적인 치료에 해당되지 않는다'며 보험금 지급을 거절했다고 한다. 하지만 A씨가 금감원에 민원을 제기하자 한 달 뒤 입원비 반값으로 합의를 보자는 연락을 취했다는 것. A씨는 “민원을 제기하는 과정에서 스트레스를 많이 받아 몸이 더 안좋아졌고, 살기 위해 합의서에 서명했다”고 말했다.
     
    A씨처럼 요양병원에서 치료 후 보험회사에 암 입원비를 청구했다가 보험금 지급을 거절 당하고 민원을 제기하는 사례가 줄을 잇고 있다.

    보험사들이 ‘암에 대한 직접 치료’라는 약관과 대법원 판례를 근거로 요양병원에 대한 입원 보험금 지급을 거절하고 있어서다. 

    암보험 계약자들이 금융당국에 민원을 제기하면 화해의 명목으로 합의서 작성을 유도해 보험금을 축소 지급하기도 한다.

    분쟁 조정이나 판례에서 요양병원 입원을 '직접 치료'로 보고 보험금을 지급해야 한다는 결론이 나기까지 오랜 시간이 소요되기 때문에 암 환자들은 보험사의 합의안을 수용할 수밖에 없다고 하소연한다. 

    이와 관련해 삼성생명 관계자는 “암 입원 보험금 지급 관련 문제는 사안에 따라 다르다”며 “악성 민원을 해결하는 과정에서 지급하지 않아도 될 보험금을 지급하는 경우도 있다”고 말했다.

    현행 보험 약관에는 ‘암의 직접적인 치료를 위해 입원하는 경우 보험금을 지급한다’고 명시돼 있다.

    하지만 어디까지를 암의 직접치료로 봐야하는 지에 대해서는 해석이 불분명하다. 이에 금융감독원 분쟁조정위원회는 ▲말기암 환자의 요양병원 입원 ▲암세포 증식을 막는 항암치료 중 입원 ▲암세포 절제 등 수술 직후 입원 등 3가지 기준을 두고 분쟁 사안별로 따져본 뒤 결론을 내고 있다. 

    금감원 분조위는 지난달 삼성생명과 분쟁 중인 B계약자가 항암치료를 받는 과정에서 요양병원에 입원한 것은 직접치료의 과정으로 봐야한다며 지급 권고를 결정했으나 교보생명의 암보험 민원에 대해서는 기각 결정을 내렸다.

    금감원에 따르면 현재 암 치료를 위한 요양병원 입원금을 지급 관련해 1200여건이 넘는 분쟁이 진행 중이다. 보험사들은 금감원의 권고에 따라 대체로 분쟁조정을 수용하지만 전부 지급보다 일부 지급이 많다.

    국회 정무위원회 소속 이학영 더불어민주당 의원이 금감원으로부터 제출받은 자료에 따르면 금감원의 암보험 지급 권고에 대한 보험사의 수용률은 87.6%였다.

    삼성생명은 지급권고에 대한 수용율이 80%(288건)였으며 지급유형은 일부 지급 비율이 높은 것으로 집계됐다. 지급권고 건수 대비 전부지급 결정 비율은 약 35%였던데 비해 일부 지급 비율은 53%였다.