4세대 실손보험, 급여 보장 확대·비급여 보험료 차등제 등 도입

정부가 오는 7월 도입 예정인 4세대 실손보험의 급여(주계약)에 대한 보장을 확대하고, 환자 선택사항인 비급여(특약)의 경우 의료이용에 따라 보험료가 할인·할증되도록 했다.

금융감독원은 30일 '실손보험 상품구조 개편 및 금융소비자보호법 반영 등을 위한 표준약관 개정 예고'를 발표하고 이 같이 밝혔다.

금감원은 급여에 대해 ▲불임관련 질환 ▲선천성 뇌질환 ▲치료 필요성이 인정되는 피부질환으로 보장을 확대했다.

특히 피부질환은 심한농양 발생 등으로 치료 필요성이 인정되는 부분에 대해 보장토록 했다.

특약으로 나눠진 비급여 보험료는 의료 이용량과 연계해 보험료가 매년 조정되는 보험료 차등제가 도입된다. 자신이 보험금을 얼마나 받았느냐에 따라 5등급으로 나눠진다.

비급여 보험금을 받지 않는 1등급은 보험료가 약 5% 할인되며, 100만원 미만인 2등급은 기존 보험료가 유지된다.

보험금이 150만원 미만(3등급)이면 100%, 300만원 미만(4등급)이면 200%, 300만원 이상(5등급)이면 300% 할증된다.
 
도수치료, 비급여 주사제 등 보험금 누수가 심한 비급여 항목에 대한 보장도 명확히 했다.

도수치료는 치료효과 확인하면서 매 10회 실시마다 병적 완화효과가 있는 경우에 한해 최대 연간 50회로 제한한다.

비급여주사제는 비타민, 영양제 등의 경우 약사법령에 의해 약제별 허가사항 또는 신고된 사항 등에 따라 보장한다.

과잉 의료이용 방지 등을 위해 자기부담 비율 상향 및 보험료 수준도 인하한다.

자기부담비율은 '급여 10%→20%', '비급여 20%→30%'로 하되 그 효과로 기존 실손 대비 소비자의 보험료 부담은 완화된다.

금감원은 자기부담비율 상향 등으로 기존 실손 대비 최대 70% 가량 보험료 부담이 절감될 것으로 내다봤다.

또한 기존 가입자가 4세대 실손으로 쉽게 전환할 수 있도록 무심사를 원칙으로 하고, 전환 후에는 기존상품으로 되돌아 갈 수 있는 계약전환 철회 기간을 현행 15일에서 6개월로 연장했다.

민원·분쟁예방 등을 위한 약관도 명확화했다.

병원으로부터 치료비를 할인 또는 감면을 받은 경우에는 할인된 금액은 보장하지 않는다고 약관에 구체적으로 명시한다.

잦은 분쟁을 야기하였던 외모개선 목적의 비급여 양악수술 등은 보장 제외된다는 사항도 명시한다.

응급의료센터에는 응급환자가 주로 이용할 수 있도록 비응급환자의 권역응급의료센터 이용비용에 대해서는 보장에서 제외한다.

단체실손에 가입한 임직원만 가능했던 개인실손 전환(단체→개인)을 그 가족까지도 가능토록 확대하는 등 소비자 편익도 제고했다.

금융소비자보호법 시행에 따른 소비자 권리·의무 변경사항을 반영하고 민원·분쟁 예방을 위해 중대사유 계약해지 요건도 강화한다.

특히 금소법상 해지권 행사기간·요건, 회사의 수락여부 등 관련 사항을 표준약관에 상세하게 반영한다. 

계약자가 위법계약해지권을 민법 등에서 정하는 바에 따라 법률상 권리행사가 가능함도 약관에 추가한다.

금감원 측은 "개정안을 내달 17일까지 사전예고하고, 해당 기간 중 접수된 의견을 검토해 안을 확정·시행할 예정"이라며 "다만, 금소법 관련 개정사항은 전 상품의 개정이 필요한 만큼 보험사의 준비 기간을 거쳐 오는 8월 이후 상품 출시를 진행할 것"이라고 말했다.