고령사회 돌봄의 핵심 축으로 꼽히는 통합재가서비스가 올해 2월 제공기관 상시 공모 체계로 전환되며 외연을 넓히고 있다. 신규기관 유입이 본격화되는 만큼 계약·통보 방식과 인력 배치, 가산 적용, 청구 시점 등을 둘러싼 현장 실무 혼선도 커지는 분위기다.
하나의 장기요양기관이 방문요양, 방문간호, 주야간보호 등 여러 재가급여를 묶어 제공하는 통합재가서비스는 수급자의 복합적 돌봄 욕구를 한 기관 안에서 연계한다는 점에서 장기요양 체계의 핵심 축이다.
하지만 현장에서는 "기존 일반 재가급여 이용자를 통합재가로 전환할 때 계약서를 다시 써야 하는지", "가산을 받으려면 어떤 이용횟수를 채워야 하는지", "월 중간에 기관이나 서비스 유형을 바꾸면 혜택이 유지되는지"와 같은 세부 기준을 놓고 혼선이 적지 않았다.
16일 국민건강보험공단은 통합재가서비스 신규 선정기관을 대상으로 교육 동영상과 '통합재가서비스 현장 실무 가이드'를 제작해 장기요양보험 누리집에 게시했다.
◆ 계약 전환 땐 새 계약서 필수 … 전산 통보도 일치해야
통합재가서비스 제공기관으로 지정됐다고 해서 해당 기관의 모든 수급자에게 무조건 통합재가서비스를 제공해야 하는 것은 아니다. 이용을 희망하고 동의한 수급자에게 별도 급여계약을 체결한 뒤 서비스를 제공하는 구조다.
기존 일반 재가급여 이용자가 통합재가서비스로 전환하는 경우에는 계약서를 새로 작성해야 한다. 계약서에는 가정방문형 또는 주야간보호형 등 서비스 유형을 별도로 표기해야 하며, 공단에 계약 내용을 통보할 때도 급여구분에서 '(통)가정방문형' 또는 '(통)주야간보호형'을 선택해 등록해야 한다.
수급자의 이용 의사가 수시로 바뀌는 경우도 주의가 필요하다. 통합재가서비스에서 일반 방문요양으로 돌아가거나 다시 통합재가로 전환하려는 경우, 실제 급여 제공 전에 변경된 내용으로 계약을 체결하고 지체 없이 공단에 통보해야 한다.
현재 매뉴얼이나 고시상에는 수급자의 변심을 이유로 계약 처리를 일정 기간 미뤄도 된다는 유예기간이 별도로 명시돼 있지 않다. 전산상 계약 정보와 실제 서비스 제공 내역이 일치하지 않으면 공단 평가나 현지조사 과정에서 문제가 될 수 있어 즉시 정리가 필요하다.
◆ 사회복지사 별도 배치 원칙 … 방문요양은 가정 제공
인력 기준 역시 신규기관이 자주 헷갈리는 대목이다. 가정방문형 통합재가기관은 수급자 수와 관계없이 사회복지사 1명을 반드시 배치해야 한다. 일반 방문요양처럼 수급자 15명 이상일 때 사회복지사를 배치하는 방식과 다르다.
시설장이 사회복지사 자격증을 갖고 있더라도 필수 인력인 사회복지사 1명을 채운 것으로 인정되지 않는다. 사회복지사는 시설장과 별도로 전담 인력을 둬야 한다. 반면 방문간호의 경우 시설장이 간호사 자격을 갖추고 있다면 간호사 인력 1명을 채운 것으로 인정되는 예외가 있다.
주야간보호형 통합재가기관에서 물리치료사 등 필수인력이 퇴사한 경우 곧바로 기관 선정이 취소되는 것은 아니지만, 인력 배치 기준을 충족하지 못하면 주야간보호형 통합재가 가산금은 받을 수 없다.
서비스 제공 기준에서는 방문요양과 급여관리 업무를 구분해야 한다. 주야간보호형 통합재가를 이용하는 수급자가 센터에 월 10일 이상 나온다고 하더라도 방문요양 서비스 자체를 센터 안에서 제공할 수는 없다. 방문요양은 반드시 수급자의 가정에서 이뤄져야 한다.
다만 급여관리 업무는 일부 예외가 있다. 통합재가기관은 매월 1회 이상 수급자 가정을 방문해 서비스 제공 상태를 확인해야 하지만, 주야간보호를 월 10일 이상 이용하는 수급자는 센터 내 상담으로 확인 방문을 대신할 수 있다.
◆ 월 중 변경 땐 가산 제외 … 추가 한도액 본인부담도 발생
가산 적용은 기관 수입과 수급자 이용 한도에 직접 영향을 미치는 핵심 쟁점이다. 가정방문형 통합재가서비스는 요건을 충족하면 수급자의 월 한도액이 10% 추가 산정된다. 주야간보호형은 수급자 한도액이 늘어나는 방식이 아니라 기관이 기준을 충족했을 때 수급자 1인당 월 10만 원의 가산금을 받는 구조다.
가정방문형에서 월 한도액 10% 추가 산정을 받으려면 방문요양 월 4회, 방문간호 월 2회 이상 등 필수 이용횟수를 충족해야 하며 월 한도액의 80% 이상을 사용해야 한다. 이때 80% 산정 기준은 명세서 총액이 아니라 월 한도액에 포함되는 급여비용이다.
방문요양·방문간호의 원거리교통비용, 방문간호 가산금, 주야간보호 이동서비스 비용, 가족휴가제 급여비용 등은 80% 이용량 계산에서 제외된다. 건강관리나 치매관리 목적의 방문간호처럼 월 한도액에 포함되지 않는 별도 급여도 가산 요건인 방문간호 횟수에 포함되지 않는다.
올해부터는 가정방문형 통합재가의 추가 산정 한도액에도 본인부담금이 발생한다. 2025년에는 추가 산정된 부분에 대해 수급자 본인부담금이 없었지만, 올해부터는 한도액이 늘어나는 만큼 본인이 부담해야 할 금액도 함께 증가할 수 있다. 기관은 계약 단계에서 수급자와 보호자에게 이 부분을 반드시 안내해야 한다.
월 중 계약 변경은 가산 산정에서 가장 주의해야 할 변수다. 수급자가 월 중간에 계약을 해지하고 다른 기관으로 옮기거나, 해당 월에 통합재가서비스와 일반 재가급여를 섞어 이용한 경우 통합재가 가산 혜택은 적용되지 않는다.
사례관리 회의도 매월 실시해야 한다. 건강 상태나 급여 이용계획에 별다른 변화가 없더라도 모든 통합재가 수급자를 대상으로 욕구 상태와 급여 이용 현황을 점검해야 하며 급여 변경이나 심층 논의가 필요한 수급자 1명 이상은 상세 회의 기록을 남겨야 한다.
청구에서는 유형별 차이가 있다. 가정방문형 통합재가는 일반 재가급여 청구 일정과 동일하게 처리하면 된다. 반면 주야간보호형 통합재가 가산금은 급여 제공월 기준으로 익익월부터 청구할 수 있다.
공단은 올해 5월까지 신규 선정기관을 대상으로 총 4차례 비대면 화상교육을 운영해 누적 331명의 제도 이해와 초기 업무 적응을 지원했다. 이번 교육 동영상과 실무 가이드는 시간과 장소에 구애받지 않고 필요한 내용을 반복 확인할 수 있도록 마련됐다.
공단 관계자는 "교육 동영상과 실무 가이드를 통해 통합재가서비스 신규 선정기관이 제도를 보다 쉽게 이해하고 현장에 안정적으로 안착하는 데 도움이 되길 바란다"며 "앞으로도 현장 의견을 반영해 기관이 체감할 수 있는 교육·실무 지원 콘텐츠를 지속적으로 제공하겠다"고 밝혔다.
통합재가서비스는 고령 수급자의 복합적 돌봄 수요에 대응하는 재가 장기요양의 핵심 모델로 확장되고 있다. 그러나 제도가 현장에 안착하려면 기관 지정 확대 못지않게 계약, 인력, 서비스 제공, 가산, 청구 기준에 대한 명확한 이해가 뒷받침돼야 한다는 지적이다.
하나의 장기요양기관이 방문요양, 방문간호, 주야간보호 등 여러 재가급여를 묶어 제공하는 통합재가서비스는 수급자의 복합적 돌봄 욕구를 한 기관 안에서 연계한다는 점에서 장기요양 체계의 핵심 축이다.
하지만 현장에서는 "기존 일반 재가급여 이용자를 통합재가로 전환할 때 계약서를 다시 써야 하는지", "가산을 받으려면 어떤 이용횟수를 채워야 하는지", "월 중간에 기관이나 서비스 유형을 바꾸면 혜택이 유지되는지"와 같은 세부 기준을 놓고 혼선이 적지 않았다.
16일 국민건강보험공단은 통합재가서비스 신규 선정기관을 대상으로 교육 동영상과 '통합재가서비스 현장 실무 가이드'를 제작해 장기요양보험 누리집에 게시했다.
◆ 계약 전환 땐 새 계약서 필수 … 전산 통보도 일치해야
통합재가서비스 제공기관으로 지정됐다고 해서 해당 기관의 모든 수급자에게 무조건 통합재가서비스를 제공해야 하는 것은 아니다. 이용을 희망하고 동의한 수급자에게 별도 급여계약을 체결한 뒤 서비스를 제공하는 구조다.
기존 일반 재가급여 이용자가 통합재가서비스로 전환하는 경우에는 계약서를 새로 작성해야 한다. 계약서에는 가정방문형 또는 주야간보호형 등 서비스 유형을 별도로 표기해야 하며, 공단에 계약 내용을 통보할 때도 급여구분에서 '(통)가정방문형' 또는 '(통)주야간보호형'을 선택해 등록해야 한다.
수급자의 이용 의사가 수시로 바뀌는 경우도 주의가 필요하다. 통합재가서비스에서 일반 방문요양으로 돌아가거나 다시 통합재가로 전환하려는 경우, 실제 급여 제공 전에 변경된 내용으로 계약을 체결하고 지체 없이 공단에 통보해야 한다.
현재 매뉴얼이나 고시상에는 수급자의 변심을 이유로 계약 처리를 일정 기간 미뤄도 된다는 유예기간이 별도로 명시돼 있지 않다. 전산상 계약 정보와 실제 서비스 제공 내역이 일치하지 않으면 공단 평가나 현지조사 과정에서 문제가 될 수 있어 즉시 정리가 필요하다.
◆ 사회복지사 별도 배치 원칙 … 방문요양은 가정 제공
인력 기준 역시 신규기관이 자주 헷갈리는 대목이다. 가정방문형 통합재가기관은 수급자 수와 관계없이 사회복지사 1명을 반드시 배치해야 한다. 일반 방문요양처럼 수급자 15명 이상일 때 사회복지사를 배치하는 방식과 다르다.
시설장이 사회복지사 자격증을 갖고 있더라도 필수 인력인 사회복지사 1명을 채운 것으로 인정되지 않는다. 사회복지사는 시설장과 별도로 전담 인력을 둬야 한다. 반면 방문간호의 경우 시설장이 간호사 자격을 갖추고 있다면 간호사 인력 1명을 채운 것으로 인정되는 예외가 있다.
주야간보호형 통합재가기관에서 물리치료사 등 필수인력이 퇴사한 경우 곧바로 기관 선정이 취소되는 것은 아니지만, 인력 배치 기준을 충족하지 못하면 주야간보호형 통합재가 가산금은 받을 수 없다.
서비스 제공 기준에서는 방문요양과 급여관리 업무를 구분해야 한다. 주야간보호형 통합재가를 이용하는 수급자가 센터에 월 10일 이상 나온다고 하더라도 방문요양 서비스 자체를 센터 안에서 제공할 수는 없다. 방문요양은 반드시 수급자의 가정에서 이뤄져야 한다.
다만 급여관리 업무는 일부 예외가 있다. 통합재가기관은 매월 1회 이상 수급자 가정을 방문해 서비스 제공 상태를 확인해야 하지만, 주야간보호를 월 10일 이상 이용하는 수급자는 센터 내 상담으로 확인 방문을 대신할 수 있다.
◆ 월 중 변경 땐 가산 제외 … 추가 한도액 본인부담도 발생
가산 적용은 기관 수입과 수급자 이용 한도에 직접 영향을 미치는 핵심 쟁점이다. 가정방문형 통합재가서비스는 요건을 충족하면 수급자의 월 한도액이 10% 추가 산정된다. 주야간보호형은 수급자 한도액이 늘어나는 방식이 아니라 기관이 기준을 충족했을 때 수급자 1인당 월 10만 원의 가산금을 받는 구조다.
가정방문형에서 월 한도액 10% 추가 산정을 받으려면 방문요양 월 4회, 방문간호 월 2회 이상 등 필수 이용횟수를 충족해야 하며 월 한도액의 80% 이상을 사용해야 한다. 이때 80% 산정 기준은 명세서 총액이 아니라 월 한도액에 포함되는 급여비용이다.
방문요양·방문간호의 원거리교통비용, 방문간호 가산금, 주야간보호 이동서비스 비용, 가족휴가제 급여비용 등은 80% 이용량 계산에서 제외된다. 건강관리나 치매관리 목적의 방문간호처럼 월 한도액에 포함되지 않는 별도 급여도 가산 요건인 방문간호 횟수에 포함되지 않는다.
올해부터는 가정방문형 통합재가의 추가 산정 한도액에도 본인부담금이 발생한다. 2025년에는 추가 산정된 부분에 대해 수급자 본인부담금이 없었지만, 올해부터는 한도액이 늘어나는 만큼 본인이 부담해야 할 금액도 함께 증가할 수 있다. 기관은 계약 단계에서 수급자와 보호자에게 이 부분을 반드시 안내해야 한다.
월 중 계약 변경은 가산 산정에서 가장 주의해야 할 변수다. 수급자가 월 중간에 계약을 해지하고 다른 기관으로 옮기거나, 해당 월에 통합재가서비스와 일반 재가급여를 섞어 이용한 경우 통합재가 가산 혜택은 적용되지 않는다.
사례관리 회의도 매월 실시해야 한다. 건강 상태나 급여 이용계획에 별다른 변화가 없더라도 모든 통합재가 수급자를 대상으로 욕구 상태와 급여 이용 현황을 점검해야 하며 급여 변경이나 심층 논의가 필요한 수급자 1명 이상은 상세 회의 기록을 남겨야 한다.
청구에서는 유형별 차이가 있다. 가정방문형 통합재가는 일반 재가급여 청구 일정과 동일하게 처리하면 된다. 반면 주야간보호형 통합재가 가산금은 급여 제공월 기준으로 익익월부터 청구할 수 있다.
공단은 올해 5월까지 신규 선정기관을 대상으로 총 4차례 비대면 화상교육을 운영해 누적 331명의 제도 이해와 초기 업무 적응을 지원했다. 이번 교육 동영상과 실무 가이드는 시간과 장소에 구애받지 않고 필요한 내용을 반복 확인할 수 있도록 마련됐다.
공단 관계자는 "교육 동영상과 실무 가이드를 통해 통합재가서비스 신규 선정기관이 제도를 보다 쉽게 이해하고 현장에 안정적으로 안착하는 데 도움이 되길 바란다"며 "앞으로도 현장 의견을 반영해 기관이 체감할 수 있는 교육·실무 지원 콘텐츠를 지속적으로 제공하겠다"고 밝혔다.
통합재가서비스는 고령 수급자의 복합적 돌봄 수요에 대응하는 재가 장기요양의 핵심 모델로 확장되고 있다. 그러나 제도가 현장에 안착하려면 기관 지정 확대 못지않게 계약, 인력, 서비스 제공, 가산, 청구 기준에 대한 명확한 이해가 뒷받침돼야 한다는 지적이다.