"특정질병 제외조건 부담보 보험 보상규정 따져봐야"

#직장인 이모(33세·여)씨는 2014년 1월 자궁 혹 수술을 받고 그해 5월에 2년간 자궁 관련 보장을 받지 못하는 조건으로 보험에 가입했다. 이 씨는 2년 뒤 자궁내막증 진단을 받게 됐고, A보험사로부터 2016년 4월이 부담보 기간이 해지되는 시점이라는 안내를 받아 관련 수술을 하게 됐다. 하지만 이 씨가 수술을 받은 뒤 A보험사에 보험금을 청구하자 피보험자의 부담보 해지 시점은 5월 말이라며 지급 거절을 했다는 것. 이에 이 씨는 해당 보험사에서 부담보 해지 시점을 잘못 안내해 피해를 봤다며 민원을 제기했다. 

이처럼 부담보 보험 계약의 보험금 지급 문제를 놓고 계약자와 보험사간 분쟁이 종종 발생하고 있다. 

'부담보'란 피보험자의 과거 병력이나 특정 질환에 대해 일정 기간 각종 보장에서 제외해 조건부로 가입하는 것을 말한다. 보험사별로 부담보, 특별조건부인수, 특정 신체부위 및 질병 보장제한 등의 용어를 사용하고 있다. 

이를테면 자궁근종으로 수술을 받은 이력이 있어 자궁 부위가 부담보로 정해졌다면 피보험자가 자궁 부위에서 질병이 발생해도 보험회사가 정한 기간(1~5년) 동안 보상받지 못하는 것이다. 

따라서 피보험자가 부담보로 보험에 가입했다면 부담보가 풀리는 시점을 정확하게 파악하고 청구할 필요가 있다는 게 전문가들의 조언이다. 

또한 부담보라도 약관에서 정한 경우라면 보험금을 지급받을 수 있다는 점을 알아둬야 한다는 설명이다. 

약관에서는 질병이 아닌 상해 사고로 해당 부위를 다쳤다면 보험금을 지급하도록 규정하고 있다. 또한 사망과 80% 후유장해의 경우에는 부담보라도 보상하도록 돼 있다. 

부담보 부위에 발생한 질병의 합병증으로 인해 질병이 발생한 경우에 대해서도 보험급 지급이 가능하다. 삼성생명 종합보험 약관을 살펴봐도 특정신체부위에서 발생한 질병의 합병증으로 인해 특정신체부위 이외의 부위에 발생한 질병인 경우 보험금을 지급한다고 명시하고 있다.