실손보험금 허위 청구한 병원 36곳 무더기 '적발'

# 서울 A의원은 환자와 공모해 실손의료보험 보장이 되지 않는 피부마사지, 미백주사 등의 치료를 시행하고 도수치료를 시행한 것처럼 진료기록부를 조작해 진료비영수증을 발급했다. 또 최초 내원 시 환자의 실손의료보험 가입여부 및 보상한도금액에 따라 시술방법 등 종류를 상이하게 조작해 진료비는 현금으로 선납토록 했다.

# 서울 B병원은 무릎관절염 등을 앓는 환자에게 실손의료보험에서 보장하지 않는 '자가지방줄기세포이식술'을 시행한 후 급여대상인 '연골성형술' 등을 시행한 것으로 치료내용을 조작했다. 이 병원의 실손보험금이 최근 급격히 증가했지만, 보험금 지급 조사과정에서 관련 수술을 받은 사실이 없는 것으로 나타났다.

환자와 브로커 등과 공모해 실손보험금을 부당하게 편취한 병원들이 무더기로 적발됐다. 이들 병원은 실손보험보장이 되지 않는 미용·건강목적의 고가 시술을 보험이 적용되는 치료 등으로 진료기록부를 조작하는 수법을 썼다.

21일 금융감독원은 의료기관을 중심으로 실손의료보험금 허위청구 보험사기 기획조사 결과, 보험사기 혐의병원 36곳을 적발했다고 밝혔다.

조사 기간 2015년 8월부터 12월까지 실손보험금 사기 편취 유형별로 살펴보면 △치료횟수 부풀리기 18곳 △건강·미용목적 시술을 다른 치료로 진료내용 조작 6곳 △외모개선을 치료목적으로 진단병명 조작 7곳 △고가의 미승인 의료기술을 실손보장되는 치료행위로 조작 5곳 등이었다.

의료비 부담 경감을 위해 판매되기 시작한 실손의료보험은 최근 일부 의료기관의 무분별한 허위·과잉진료에 편승한 실손보험금 편취 보험사기 지속 등으로 손해율이 치솟은 상태다. 금감원에 따르면 지난해 상반기 말 기준 실손보험 보유계약건수는 3만1506건, 손해율은 124.2%로 손익분기점인 77%를 훨씬 웃돌았다.

적발된 병원들은 보통 보험설계사나 병원종사자 등의 보험사기 전문 브로커가 보험계약자에게 접근해 관련 병원을 소개, 알선해주는 경우가 많았다. 또 일부 병원은 병원에서 직접 진단병명을 조작해주겠다며 미용 등 외모개선 목적의 치료를 권유하기도 했다. 어떤 병원은 아예 홈페이지와 병원 입구 간판에 '실손의료보험 적용으로 비용부담 0(제로)'이라는 문구를 버젓이 게재하기도 했다.

이에 금감원은 해당 문제병원과 브로커, 환자에 대해 수사기관에 혐의내용을 통보하고, 사기입증에 필요한 혐의정보 및 입증자료를 제공키로 했다. 허위 진단서로 보험료를 청구한 환자들은 형법상 보험사기죄에 해당돼 금액에 따라 벌금형 혹은 징역형을 받을 수 있다.

또 실손보험 허위·과다 청구행위 등으로 인한 손해율 악화로 선량한 보험소비자에 대한 보험료 과다인상 예방을 위해 도덕적 해이를 유발하는 요인을 면밀히 점검키로 했다.

이준호 금감원 보험조사국장은 "향후 실손보험 보장체계 개편을 위한 연구용역 및 공청회 등 여론수렴을 토대로 합리적인 개선방안을 강구할 계획"이라며 "보험사기는 날로 지능화 및 고도화 되고 있어 국민 여러분들의 적극적인 제보가 절실하다"고 말했다.