삼성화재, 의료자문 핑계로 보험금 지급 보류 늘어

삼성화재가 보험금 지급여부를 결정할 때 전문의 소견을 묻는 ‘의료자문’제도를 활용해 보험금 지급을 거부하고 있다는 지적이 제기되고 있다. 의료자문 건수가 늘어나고 있는 가운데 보험금 지급은 대폭 축소되고 있기 때문이다.

13일 삼성화재가 금융감독원에 제출한 의료자문 현황 자료에 따르면 지난해 의료자문을 요청한 건수는 1만8955건에 달했다. 이는 2017년(1만7569건) 대비 7.9% 증가한 수치로 보험업계에서 가장 많은 규모다.

업계 2위인 현대해상(9311건)과 비교해도 삼성화재의 의료자문 건수는 2배 이상 많다.

그런가하면 삼성화재가 의료자문을 통해 보험금 지급결정을 내린 건수는 4673건으로 전체의 24.6%에 불과했다.

2017년 의료자문을 통해 보험금 지급결정을 내린 건수(1만3552건)와 비교할 때 65.5% 감소한 것이다. 

이에 따라 삼성화재가 의료자문을 통해 보험금을 지급한 비중은 2017년 77%에서 작년에 20%대로 대폭 축소됐다.

삼성화재가 지난해 의료자문을 통해 보험금을 전부 지급하지 아니한 비중은 0.6%(121건)로 나타났다. 

의료자문을 통해 절반 이상을 기타(손해배상 청구 등)로 분류하고 보험금을 지급하지 않았다. 의료자문 건수 가운데 기타로 분류해 보류한 건은 1만377건으로 전체의 54.7%를 차지한다.

의료자문이란 보험사가 보험금 지급여부를 결정하는 과정에서 환자를 직접 진단하지 않고 피보험자의 질환에 대해 전문의 소견을 묻는 제도다. 보험사는 지정 의료인에게 자문안을 받은 것을 토대로 피보험자의 보험금 지급 여부를 결정한다.

삼성화재는 후유장해 등 청구금액이 불명확한 내용에 대해 과잉진단의 적정성 등을 파악하기 위해 의료자문의 절반 이상을 기타로 분류했다는 입장이다.

보험사들은 소비자에게 보험금을 안 주거나 덜 주기 위해 의료자문을 남용한다는 의혹을 받고 있다.

의료자문 실시 후 절반 이상은 보험금을 지급하지 않아도 된다는 결론으로 이어지기 때문이다. 가령 보험사가 의료 기관에 자문을 구해 진단명을 변경하는 등의 꼼수로 보험금 지급을 거부하는 식이다. 

자문의사의 소견을 근거로 보험금을 축소 지급하는 사례도 적지 않다. 의료자문제도의 가장 큰 문제는 환자를 직접 진찰하지 않고 기존 진료 자료만을 참고해 의견을 내기 때문에 보험사에 유리하게 심사될 수 있다는 점이다.

의료자문제도 공정성 논란에 대한 소비자와 정치권의 질타는 매년 반복되고 있어 올해도 논란이 지속될 것으로 예상된다.

보험업계 관계자는 "일부 보험사는 의료자문을 보험금을 지급하지 않는 버티기 수단으로 활용하고 있다"며 "보험사가 보험금을 감액하거나 지급을 거절하는 경우 그 근거가 되는 약관내용을 제시해야 한다"고 말했다.