금감원, 치매보험 약관변경… "MRI없어도 보험금 지급하라"

금융감독원이 말 많고 탈 많은 치매보험 손보기에 나섰다.

소비자가 치매보험금을 받을 수 있도록 애매모호한 보험약관을 모두 재정비한다.

금감원은 대한치매학회 의료자문과 보험상품자문위원회 심의를 거쳐 치매보험금 분쟁을 선제적으로 예방할 수 있도록 보험약관을 개선한다고 2일 밝혔다.

보험사가 치매보험금 지급을 결정할 때 약관 상 뇌영상검사(MRI,CT) 이상소견 등 특정검사 결과가 반드시 있어야 한다는 조항을 삭제하고, 특정 치매질병코드와 약제투약 조건을 삭제하는 방안이다. 

금감원 조사에 따르면 지난해 1년동안  60만건에 불과했던 보험사 치매보험 보유계약 건수는 올해 1분기만 총 88만건으로 집계됐다. 보험사가 경증치매 보장을 확대하면서 단기간내 판매량이 급증한 셈이다.

이처럼 치매보험 가입자가 빠르게 늘고 있지만 현행 약관상 치매 진단기준과 보험금 지급조건이 애매해 보험사와 소비자간 분쟁이 발생할 가능성이 크다.

일반 소비자들은 전문의가 실시하는 인지 및 사회 기능 검사인 CDR척도에 따라 보험금을 지급받는 것으로 이해하지만, 일부 보험사가 MRI나 CT 등 뇌영상검사상 이상소견을 필수 조건으로 요구하고 있기 때문이다.

이에 금감원은 의료자문, 보험상품자문위원회 심의 및 업계 의견을 수렴해 치매진단은 치매전문의의 진단서를 기준으로 하고 병력청취, 인지기능 및 정신상태 평가, 일상생활능력평가 및 뇌영상 검사 등 종합적 평가에 기초하도록 했다.

즉, 앞으로는 보험사가 약관에 뇌영상 이상소견 등 특정검사 결과를 포함할 수 없으며 만약 뇌영상 검사에서 치매 소견이 발견되지 않더라도 다른 검사결과로 치매 증명이 가능할 경우 보험사는 반드시 보험금을 지급해야한다.

다만 보험사는 보험사기 등 소비자의 도덕적 해이를 방지하기 위해 전문의가 실시한 검사결과 내용 제출을 요구할 수 있다. 

현재 보건복지부 지정 치매임상연구센터에서는 치매의심환자에게 병력청취, 일상생활검사, 검사실 검사, 구조적 뇌영상검사 등을 반드시 시행하도록 권고하고 있다.

금감원은 치매질병코드나 치매약제 투약 조건도 보험약관에서 삭제하도록 했다. 

현재 보험사 2곳이 약관상 치매보험금 지급조건으로 특정 치매질병코드를 요구하거나 치매 약제를 30일 이상 처방받을 것을 추가 요구하고 있는 것으로 알려졌다.

하지만 의료자문 결과에 따르면 현재 의학적·사회적으로 통용되는 치매질병을 한국표준질병사인분류표(KCD)로 분류하기 곤란한 경우가 있고, 치매약제 투약사실도 치매 진단 시 필수조건이 아니다.

이에 따라 보험사는 이 같은 조항을 삭제하고 전문의가 치매로 진단했고 보장대상 CDR척도 기준에 부합한다면 반드시 보험금을 지급하기로 합의했다.

금감원은 약관 변경권고를 통해 오는 10월부터 약관 개선안을 반영한 치매보험 상품이 판매되도록 하고, 앞으로 뇌영상 검사상 이상소견이 없다는 이유만으로 치매보험금 지급을 거절하지 않도록 각 보험사에 지도할 계획이다.

강한구 보험감리국 국장은 "현재 보험사들도 치매보험금 지급 관련 문제가 있음을 스스로 인정하고 있다"며 "매년 생·손보사 대상으로 보험금 지급검사를 실시 중인데 중점항목으로 치매보험 관련 내용을 넣어 보험금이 문제없이 지급되고 있는지 살펴볼 것"이라고 설명했다.