금감원 분조위 "비침습성 암이라도 일반암 진단비 지급해야"

2008년 이전에 출시된 암보험 상품 가입자에게 '비침습성' 방광암이라도 일반암 기준 진단비를 지급해야 한다는 분쟁조정위원회 권고 결정이 나왔다. 

약관의 제4차 한국표준질병 사인분류에서 암의 침윤 여부를 구분하지 않고 악성 신생물로 분류하고 있어서다. 또한 병리 전문의사의 조직검사를 바탕으로 비뇨기과 주치의가 암으로 진단했다면, 약관에서 정한 암의 진단확정에 해당한다는 게 분조위의 판단이다. 분조위에서 조정 결정문을 생명보험사에 보내면 20일 이내에 수용 여부를 통지해야 한다. 분쟁조정은 법적 강제력이 없으며 거부하면 소송으로 가야 한다. 

 
13일 업계에 따르면 금융감독원은 지난달 23일 분쟁조정위원회를 열고 '임상의사의 방광암 진단에 따른 보험금 여부'를 논의하고 보험금을 지급하라는 결론을 내렸다. 상품 약관에 따라 암의 침윤 여부와 관계없이 일반암 진단비를 지급할 것을 권고한 것이다. 

해당 분쟁은 방광종양 절제술을 받은 보험가입자가 보험사를 상대로 민원을 제기하면서 불거졌다.

2006년 11월 A생보사가 판매하는 암보험에 가입한 B씨는 작년 3월과 올해 5월 두 차례에 걸쳐 비뇨기과 전문 주치의가 '상세불명의 방광의 악성 신생물'로 진단한 진단서를 받고 암 보험금을 청구했다.   

B씨의 종양은 방광 점막 밑 결합조직까지 침범하지는 않았으나 방광 안쪽으로 유두상으로 튀어나와 있는 상태의 비침범성 유두상 요로상피세포 암종에 해당했다.

이에 생보사는 보험 계약상 암이 아닌 상피내암종에 해당하는 보험금만 지급할 수 있다는 입장을 보였고 결국 분조위의 조정 절차를 밟게 됐다.

일반적인 암은 유사암으로 분류되는 갑상선암과 제자리암, 경계성종양 등의 소액암을 제외한 악성신생물을 말한다. 주요 보험사들은 유사암이나 소액암에 속하는 질병을 진단받은 피보험자에게 일반암 보험금보다 적은 보험금을 지급하고 있다.

그러나 분조위는 B씨가 가입한 상품 약관상 일반암 보험금 지급에 해당한다고 판단했다. 약관에 따르면 피보험자의 질병이 제4차 개정 한국표준질병사인분류에서 악성 신생물로 분류되는 질병에 해당한다는 병리학적 진단을 받았을 때 암보험금의 지급사유가 발생한다.

첫 번째 쟁점은 진단 확정의 주체가 약관에서 정한 범위에 해당하는지였다. 보험사는 보험약관에서 정한 암의 진단확정은 병리 전문의사에 의해 이루어져야 하고 임상의사가 병명을 방광암으로 진단한 것은 보험약관상 암의 진단확정에 해당하지 않는다고 주장했다. 

하지만 분조위는 임상의사가 병리 전문의사가 실시한 병리조직검사 결과를 포함한 환자 상태를 토대로 암으로 진단했다면 약관에서 정한 암의 진단 확정에 해당한다는 대법원 판례를 바탕으로 보험금을 지급해야한다고 결론냈다. 

두 번째 쟁점은 신청인의 질병이 제4차 개정 한국표준질병·사인분류에서 ‘악성 신생물’로 분류되는 질병에 해당하는지였다.

제4차 개정 한국표준질병·사인분류에 따르면 유두상 요로상피세포 암종은 침윤 여부와 관계없이 악성으로 분류된다는 것. 제5차 개정 이후 한국표준질병 사인분류에서는 유두상 요로상피세포 암종이 상피내 신생물로 분류되지만, 4차에서는 침윤여부를 따지지 않기 때문에 일반암에 해당하는 보험금을 지급해야한다는 것이다.

한편 삼성생명을 비롯한 대부분의 생보사들은 이와 유사한 민원이 접수돼 이번 분조위 결정을 기다리는 것으로 알려졌다.