산정특례의 함정, 사각지대 놓인 ‘재발암 기준’ 개편 시급

건강보험 체계 내에서 ‘산정특례’는 진료비 부담이 높은 중증질환자를 위해 만들어진 정책으로 암 환자의 경우 본인부담률이 5년간 5%로 낮아지는 큰 혜택이 부여된다. 그러나 재발암, 잔존암 관련 보장이 사각지대에 놓여 있어 개편을 추진해야 한다는 주장이 나오고 있다.

23일 정부 관계자 등에 따르면 국민건강보험공단이 5년 동안 암 환자 본인부담금을 줄여 주는 산정특례는 암 환자는 등록일로부터 5년 동안 요양급여비용총액의 100분의 5에 해당하는 금액만을 부담한다. 

그러나 특례기간 동안 동일한 암이 재발하거나 전이된 경우에도 첫 진단일 기준을 적용해 치료 도중 진료비가 급상승하는 사례가 포착된다. 

여기서 혼란스런 부분은 재발이나 전이가 아니라 2차암이 발생했을 때는 그 시점으로 적용돼 또 다시 5년의 혜택의 부여된다는 점이다.

일례로 유방암 환자가 첫 진단 후 4년 6개월만에 재발하면 6개월만 본인부담 5%를 적용받고 그 이후는 지원체계가 사라진다. 하지만 이 환자가 유방암에 이어 2차암으로 위암이 발생했다면 위암 진단일 기준 5년간 산정특례를 적용받을 수 있다는 것이다. 

산정특례를 중심으로 한 건강보험 체계는 재발암보다는 2차암 혜택에 집중하는 반면 장애연금이 부여되는 국민연금은 2차암 기준보다 재발암 등에 초점이 맞춰졌다는 점에서 정책적 방향성이 엇갈린다. 

국민연금법령에 의하면 국민연금 가입자가 첫 암 진단후 치료에도 불구하고 장애가 남은 경우에는 그 장애가 계속되는 기간 동안 장애 정도에 따라 장애연금을 지급한다. 하지만 2차암의 경우는 ‘일을 할 수 없고 항상 도움이 필요하며 종일 누워 있어야 한다’는 전제조건이 붙는다.

즉, 건강보험과 국민연금이 서로 다른 기준을 적용하면서 정책적 암 지원체계의 혼선이 일고 있다는 것이다. 

이와 관련 사단법인 한국암환자권익협의회는 “암 환자를 차별하는 건보법과 국민연금법을 개정해 일원화된 지원체계가 형성돼야 한다”며 “국회 보건복지위 위원들과의 제도 개선을 위한 면담이 시급한 상황”이라고 밝혔다. 

김성주 암환자권익협의회 대표는 “재발암이 산정특례 적용에서 막히는 것은 우선적으로 풀어야 할 과제”라며 “암 환자가 재발로 인한 고통을 받고 있다는 누구나 아는 기본적 사실이 됐지만 제도는 과거에 머물러 부담이 커지고 있다”고 지적했다. 

국민연금 장애연금에서 배제되는 2차암 역시 즉각 손질이 필요하다는 주장이다. 

그는 “국민연금에서는 암과 운동능력 상태에 대한 주관적인 평가를 기반으로 해 암이 여러 신체 부위에 발생하는 경우에 그 정도가 심할 것이라는 판단을 하지 못하고 있다”며 “부위별 구분으로 2차암 관련 제도가 정비돼야 할 것”이라고 밝혔다.