[N-포커스] 부채 급증 우려에도 동결된 건강보험료… 수술대 오른 '피부양자'

무분별한 건강보험 재정 낭비의 원인으로 지목되는 문재인케어를 없애고 필수의료 강화체제로 전환됐지만 곳간은 여의찮다. 저출산·고령화의 한계에 직면해 있으며 당장 부채 비율의 증가가 위험요인으로 작용할 전망이다. 

그런데도 내년 건강보험료는 올해와 같은 7.09%로 동결됐다. 보장을 줄여도 기피과를 살리기 위한 다양한 정책가산이 투입되고 의료인력 확충으로 인해 중장기적 재정 소요분이 많이 늘어날 수밖에 없다. 결국 대안은 '피부양자 박탈'로 좁혀진다.

최근 본보가 확인한 국민건강보험공단(건보공단)의 '2024~2028년 중장기 경영목표'에 따르면 재정 안정성 강화를 위해 피부양자를 지역가입자로 돌려 보험료를 확보하는 것을 중점 과제로 설정했다. 

실제 피부양자 자격은 엄격해지고 있다. 지난 2018년 7월 소득세법상 연간 합산종합과세소득 3400만원을 초과하면 부모여도 피부양자 자격을 박탈한 데 이어 지난해 9월 부과체계 2단계 개편으로 '2000만원 초과'로 대폭 낮췄다.

또 재산세 과세표준액이 9억원을 넘거나 연 소득이 1000만원을 넘으면서 과세표준액이 5억4000만원을 초과하면 피부양자에서 빠진다. 

이러한 기준을 두고 이달부터 소득정산이 실시된다. 지난해 9~12월 건보료 조정 신청을 한 가입자 29만명이대상이다. 소득이 없다고 신고해 피부양자로 등록한 이후 소득이 발생한 무임승차를 막겠다는 취지다. 

이를 통해 고소득 프리랜서 등의 자격 박탈이 이뤄질 전망이다. 건보공단은 피부양자 인정요건 미충족 자료를 확인해 피부양자 자격을 소급상실 후 지역가입자로 전환하는 과정을 거칠 예정이다. 향후 5년간 1조3567억원의 보험료 수입을 추가로 걷을 수 있다는 전망이다. 

건보공단은 "피부양자 인정기준(소득･재산･부양요건)의 체계적 관리로 부담능력이 있는 피부양자 관리를 강화할 것"이라며 "매월 피부양자 인정요건 미충족 자료를 확인해 자격상실을 진행하겠다"고 밝혔다. 

또 중국인 먹튀 등 논란이 가중되는 가운데 내년부터 외국인이 건강보험 피부양자 자격을 대폭 강화할 전망이다.

외국인이 국내 거주하는 직장가입자 밑에 피부양자로 이름을 올리려면 '국내에 최소 6개월 이상 체류'해야만 하는 조건을 붙인 건강보험법 개정안이 지난달 21일 국회 보건복지위원회 전체 회의를 통과해 국회 법제사법위원회(법사위)에서 심의 절차를 밟고 있다.

법사위 의결을 거쳐 국회 본회의를 통과하면 늦어도 내년 3월에는 시행될 것으로 관측된다. 이 경우, 국내 병의원서 진료만 받으려고 입국하는 외국인을 원천적으로 차단하는 기전으로 작동하게 된다. 

건보공단이 피부양자 박탈에 집중하는 이유 중 하나는 재정 적자라는 위험요인이 크기 때문이다. 때문에 내년 건보료 7.09% 동결은 악수(惡手)로 작용할 것이라는 전망이 우세하다. 

건보공단의 중장기 경영목표 중 '2023~2027년 건강보험 재무 전망'에 따르면 자산은 올해 45조802억원에서 2027년 39조3107억원으로 줄지만 부채는 11조9343억원에서 17조6070억원으로 늘어난다. 

현재 36%인 부채 비율은 2027년 81.1%까지 급증할 것으로 예측했다. 이러한 문제로 인해 건보 재정에 빨간불이 켜졌다. 당장 2024년부터 3261억원의 적자가 나고 2027년이 되면 5조8265억원으로 그 규모가 확대된다. 

정기석 건보 이사장은 내년 건보료 결정에 앞서 "여러 지표로 봤을 때 인상이 필요하며 동결시 적자는 뻔하다"며 "1% 이상 인상이 있어야 한다"고 강조한 바 있다. 

건보료를 올리지 못한 상황에서 재정을 확보하기 위해 피부양자를 대폭 줄이는 것이 유일한 셈범으로 남았다. 이미 지난해 27만3000여명이 피부양자에서 탈락했다. 

먹구름이 낀 상황에서 건보 무임승차를 억제하고 형평성 있는 부과기준으로 수입을 늘리는 것은 바람직하지만 과도한 피부양자 박탈로 이어질 것이라는 우려도 나온다. 

내달 정부는 2차 국민건강보험종합계획을 발표한다. 이를 위해 연구용역을 수행 중인 한국보건사회연구원의 제시한 방안에 직장가입자의 피부양자에서 성인 자녀와 형제·자매는 제외하는 방식이 거론됐다.

즉, 피부양자 기준을 배우자와 미성년 직계비속, 일부 직계존속으로 단계적으로 축소하는 방안이다. 경제적 능력이 없어 직장가입자에 생계를 의존하는 배우자와 직계존비속(배우자의 직계존비속 등), 형제·자매 등이 피부양자 자격이 있었는데 이를 배제한다는 의미다. 

논란이 가중되자 건보공단은 "피부양자 범위를 배우자와 미성년 자녀로 제한하는 단계적 인정기준 범위 축소 관련해 별도 검토한 바는 없다"고 선을 그었지만 어떤 형태로든 피부양자 범위를 축소하는 형태로 제도로의 변화가 예상된다. 

우리나라 국민 전체가 가입한 건강보험 중 33%는 피부양자여서 인정기준의 폭이 넓은 것은 사실이나 보장은 축소되면서 지역가입자 전환이 가팔라지면 그만큼 반발도 커질 전망이다. 제도의 지속 가능성과 수용성의 충돌이 예상된다.