손보업계, 요양병원 암 입원 보험금 분쟁 87% 전부 수용

주요 손해보험사들이 지난해 요양병원 암 입원비 분쟁 조정 관련한 보험금 지급 권고를 대부분 수용한 것으로 집계됐다.

30일 금융감독원이 김종석 의원실(자유한국당)에 제출한 자료에 따르면 손보사의 2019년 요양병원 암 입원 분쟁조정 처리 건수는 75건을 기록했다.

삼성화재 분쟁조정 처리 건수가 22건으로 가장 많았고, 한화손해보험과 흥국화재가 각각 10건, KB손해보험 9건, 메리츠화재 7건 순이었다.

금감원은 전체 75건의 분쟁 가운데 54건(72%)을 기각, 6건(8%)을 각하 처리했다. 금감원 분쟁조정국은 암 입원비 지급 대상으로 보기 어렵다고 판단하면 기각 처리한다. 자료만으로는 판단이 어려운 경우엔 각하 처리를 통해 주치의 소견을 듣고 재심사를 하도록 보험사에 안내하고 있다.

금융당국은 보험사에 기각과 각하를 제외하고, 15건(20%)의 분쟁에 대한 보험금을 지급할 것을 권고했다.

이중 손보사가 금융당국의 보험금 지급 권고를 전부 수용한 건수는 13건으로 전체의 86.7%를 차지했다.

KB손해보험(4건), 삼성화재(2건), 한화손해보험(2건), MG손해보험(2건), DB손해보험(1건)은 금융당국의 보험금 지급권고를 100% 수용했다.

롯데손해보험과 흥국화재는 금융당국의 보험금 지급권고를 일부만 수용했다. 손보사들이 금감원의 보험금 지급권고를 거절한 사례는 없었다.

소비자들은 요양병원에서의 입원 치료도 암 입원보험금을 받을 수 있을 것으로 보고 보험금을 청구하고 있다. 하지만 보험사들은 소비자들이 요양병원에서 받은 치료가 약관상 암의 직접치료에 해당하지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거절하면서 분쟁이 이어지고 있다.

지난해부터 암 환자 요양병원비도 보험금으로 지급할 것을 약관에 명시토록 했지만, 기존 가입자에게는 소급적용이 되지 않아 보험사와 소비자간 분쟁은 끊이지 않고 있다.

특히 최근 의료기술의 발달, 요양병원 증가 등으로 인해 암의 치료방식이 더 다양해지는 상황에서 불가피하게 요양병원에 입원할 경우 이것이 암의 직접적인 치료인가에 대한 해석상 논란이 일고있다.

다만 손보업계의 지난해 분쟁조정 건수는 2018년 278건과 비교해 203건(73%) 줄었다. 2018년 분쟁조정 건수는 삼성화재 70건, 현대해상 37건, 메리츠화재 36건, 한화손보 30건 순이었다.