금감원, 질병 보험금 지급 시 유의사항 당부

금융당국이 보험업계에 질병분류 적용과 보험금 지급 시 유의사항을 전달했다. 

보험 가입 체결 당시 '질병'으로 보지 않던 것이라도 개정, 고시된 한국표준질병·사인 분류에 포함된 경우라면 보험금을 지급해야 한다는 내용이다. 반대로 질병 분류에서 제외되는 질병에 대해선 보험금 지급을 배제하지 말 것을 당부했다.

31일 업계에 따르면 금융감독원은 최근 보험사에 '한국표준질병·사인분류(KCD) 적용 및 보험금 지급 시 유의사항 안내' 감독행정작용을 안내했다. 

감독행정작용은 금융감독당국이 금융회사 등에 법령 등을 지키게 하려고 직권으로 필요한 지침을 개별적이거나 구체적인 형식으로 제시하는 행위를 말한다.

보험가입 체결 당시 '질병'범위에 포함되지 않았더라도 보험사고 발생 시점을 기준으로 최근에 개정된 분류에서 '질병'에 포함되면 보험금을 지급해야 한다는 것이다.

반대로 '질병' 분류에서 제외되는 것은 보험금 지급을 배제한다는 의미로 해석될 수 없다는 점을 강조했다.

금감원은 2018년 대법원 판례와 금융감독원 분쟁조정위원회의 한국표준질병 사인분류 관련 분쟁 사례를 근거로 제시했다.

한국표준질병․사인분류(Korean Standard Classification of Diseases, KCD)는 보건정책의 입안 자료인 질병 및 사인에 관한 통계작성과 국제간의 비교를 위해 WHO에서 제정한 국제질병분류 체계를 골격으로 작성된 것을 말한다.

대법원은 지난 2018년 7월 작성자 불이익 원칙을 적용해 상세불명의 직장 유암종도 3차 개정 한국표준질병·사인분류에 따라 보험금을 지급해야 한다고 판결했다.

특히 금감원은 질병 분류에서 제외되는 질병을 보험금 미지급 근거로 활용해선 안된다고 강조했다. 보험소비자 보호를 위한 '작성자 불이익의 원칙'을 강조한 것이다.

지난해 금융감독원 분쟁조정위원회도 방광종양 절제술을 받은 소비자와 보험사간 분쟁에서 소비자의 손을 들어줬다. 당시 보험사는 보험 계약상 한국표준질병 사인분류에 따라 암이 아닌 상피내암종에 해당하는 보험금만 지급할 수 있다는 입장을 보였다.

이에 금감원 분조위는 제5차 개정 이후 한국표준질병·사인분류에서는 해당 종양이 상피내암종에 해당하지만, 제4차 한국표준질병·사인분류에서는 침윤 여부를 따지지 않는 점을 들어 일반암에 해당하는 보험금을 지급해야 한다고 결론 내렸다.

금감원 관계자는 "기초서류 기재사항 준수의무 등에 따라 각 보험회사는 향후 유사한 사례가 발생하지 않도록 보험금 지급 업무에 온 힘을 쏟을 필요가 있다"고 말했다.