政, 비급여 진료비 이중청구 ‘현미경조사’… 걸리면 영업·자격정지 처분

환자 전액 본인부담의 미용 목적 등 비급여 진료를 하고 이를 다시 건강보험으로 청구해 중복으로 진료비를 타낸 얌체 의료기관을 향해 정부가 칼을 빼들었다. 

소위 ‘비급여 이중청구’ 문제는 부당청구의 고전적 수법이지만 여전히 지속되고 있다. 이에 영업정지처분은 물론 자격정지까지 이뤄지는 고강도 처분이 이뤄질 예정이다. 

보건복지부는 건강보험 기획 현지조사 항목으로 ‘비급여 대상 진료 후 진료비 이중청구’ 항목을 선정하고 올 하반기부터 진행하기로 했다. 

기획 현지조사는 건강보험 제도 운영 상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 현장에서 실시하는 조사다. 비급여 이중청구는 법조계, 의약계, 시민단체 등 외부인사가 참여한 현지조사 선정심의위원회 심의를 거쳐 선정했다.

구체적으로 살펴보면, 여드름 등 피부질환 진료 및 질병‧부상의 진료를 직접 목적으로 하지 않는 건강검진·예방접종을 하고 비급여로 관련 비용을 환자에게 징수하였음에도 진찰료 등을 요양급여비용으로도 청구하는 행위가 다수 나타났다.

일련의 법원의 판결에서도 비급여 이중청구와 관련 복지부의 영업정지 및 자격정지 처분이 적법하다는 사례가 쌓이고 있다. 

올초 서울행정법원은 의사 A씨가 복지부를 상대로 낸 요양기관 업무정지 처분 취소 소송에서 원고 청구를 기각했다. 

해당 사례에서 복지부는 비급여대상인 비만치료를 실시하고 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수했음에도 의약품 원외처방전을 발행해 조제한 약국으로 하여금 약제비 등을 요양급여비용으로 이중청구했다는 사유로 66일의 요양기관 업무정지 처분을 내렸다.

재판부는 “비급여 대상인 비만치료와 독립되는 별도의 급여대상 진료를 했다고 볼 수 없음에도 이를 발행함으로써 부당한 방법으로 보험자인 요양급여비용인 약제비를 부담하게 한 사실이 인정된다”고 밝혔다. 

지난해에는 피부과 의원을 운영하는 의사 B씨가 레이저 치료, 점 제거 등 비급여 행위를 했음에도 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구했다는 사실이 적발돼 복지부로부터 업무정지와 자격정지 처분을 동시에 받았다.

이 사례에 대해서도 재판부는 “요양급여비용으로 진찰료 등을 무분별하게 청구했고 그로 인해 거짓청구금액과 부당비율이 적지 않다”며 “영업정지와 자격정지가 적법한 절차”라고 판결했다. 

건강보험심사평가원(심평원)의 심의사례를 살펴봐도, 비급여 이중청구는 부당청구의 한 유형으로 자리 잡았다.

C 의원은 ‘기타 머리부분의 표재성 손상, 기타손상(S0088)’ 등의 상병으로 내원한 환자에게 실제로는 얼굴 여드름 관리를 위한 얼굴 여드름 압출 및 레이저, 피부관리 등 비급여를 받았지만 진찰료 및 단순처치(M0111)로 급여비용으로 이중 청구했다.

 

D 의원은 비급여대상인 모공, 안면홍조 등의 피부관리를 위해 2일간 내원한 환자에 대해 부분 혈관 레이저 등을 시술하고 그 비용을 비급여로 환자에게 전액 징수했음에도 ‘장미색잔비늘증(비강진) (L42)’ 상병으로 내원해 진료 받은 것처럼 꾸며 급여비용으로 청구했다. 

이처럼 비급여 이중청구는 일부 요양기관의 부당청구 행태의 하나로 지적되고 있다. 이에 하반기 현미경 조사를 통해 건강보험 누수를 억제하겠다는 정부의 판단이다. 

이상희 복지부 보험평가과장은 “이번 기획 현지 조사 항목 사전예고를 통해 조사 예정 사실을 요양기관이 미리 예측하게 함으로써 조사에 대한 수용성을 높이고, 잘못된 청구사례임을 다시 한번 인식하여 향후 올바른 청구문화가 정착되기를 기대한다”라고 말했다.