건보재정 긴축 '불가피'… 대형병원 독식 구조 개선 시급

문재인케어로 불린 건강보험 보장성 강화가 진행되다 코로나19라는 역풍을 맞았고 초고령사회를 앞두고 초고강도 재정 긴축의 시기로 전환됐다. 

숙제를 떠안은 윤석열 정부에서 필수의료 기반 지출 효율화를 추진하고 있지만 대형병원 독식 구조를 막고 의원과 중소병원의 역할론 강화가 수반되지 않으면 혁신적 개편은 이뤄지기 어렵다는 진단이다. 

최근 한국보건사회연구원(보사연)이 발간한 ‘2023년 보건의료정책 전망과 과제(강희정 보건정책연구실장)’에 따르면 국내 의료체계의 고질병인 쏠림현상은 극복되지 않았고 이에 적극적으로 대처하는 방안 모색이 시급하다. 

지난 2019년부터 중증진료 기능 정립을 중심으로 의료전달체계의 단기 개선 대책이 추진되고 있지만, 상급종합병원의 경증환자 진료 억제책은 통하지 않았다. 

실제 2004년부터 2021년까지 17년간 외래 요양급여비용(건강보험 진료비)을 보면 의원의 경우, 12.6%p(66.4%→53.8%) 감소했다. 반면 상급종합병원, 종합병원, 병원의 외래 진료비는 동일기간 각각 6.2%p, 4.0%p, 2.4%p 늘었다. 

특히 2018~2021년은 종합병원에서 연평균 증가율이 가장 높았다. 결과적으로 경증 외래 진료기능에서 의원급의 역할은 지속해서 감소했다. 중중 질환을 담당해야 하는 상급종합병원이 그 역할까지 대체하고 있다는 의미다. 

강희정 보사연 실장은 “환자 중심에서 의료비 부담을 줄이고 건강 편익을 높이는 가치 향상을 기대하기 어려운 변화”라며 “미래 보건의료시스템의 지속가능성은 의원, 중소병원의 혁신 역량을 높이는 데 있다고 해도 과언이 아니다”라고 강조했다. 

가뜩이나 입지가 줄고 있는 개원가 입장에서 가장 두려운 부분은 무분별한 대형병원의 수도권 분원 설립 붐이 일어나고 있다는 점이다. 전달체계 개편의 실효성이 부족한 상태에서 지역의료를 흡수하는 형태의 변화가 예고됐기 때문이다.

김동석 대한개원의협회장은 “분원 설립이 느는 것은 불필요한 의료비 지출을 억제하고 필수의료를 살리겠다는 목표에 위배되는 형태”라며 “이대로면 의료 양극화의 문제가 더 심각해질 것”이라고 말했다. 

결국 대형병원의 독식구조는 가속화될 전망인데 제도적으로 풀어낼 방법도 마땅치 않다. 재정 긴축 시대로 진입했지만 의료비 지출은 늘어나는 악순환의 고리가 형성되는 셈이다. 

◆ 쏠림현상 해결책은 ‘질 향상’… 다각적 인센티브 

이번 보사연 연구에서는 고질적 문제의 해법을 ‘가치 기반 지불모형’으로 꼽았다. 초기 단계에는 인프라 구축을 목적으로 다양한 목적의 성과보상지불 프로그램을 개발해 추진하는 것을 중요한 과제로 설정했다. 

먼저 의원의 경우, 만성질환관리 시범사업을 중심으로 기능을 확대하는 방식이 언급됐다. 

권역 내 다분야 협진 체계 또는 지역사회 자원 연계를 결합해 행위별 수가 외 환자 등록과 기타 인프라 구축에 대한 정책적 성과 인센티브를 추가 지급하는 모형을 구축해야 한다는 것이다.   

중소병원도 의료 질과 안전, 환자 경험, 인프라 구축을 중심으로 단계적으로 성과평가의 범주를 확대하거나 성과지표의 수준(구조→과정→결과 또는 공급자중심지표→환자보고중심지표)을 높이는 모형 개발과 적용이 필요하다고 제안했다. 

강희정 실장은 “환자가 의료를 이용하는 최초 접점인 동네의원을 대상으로 ‘가치 기반 일차의료 포괄모형’ 시범사업을 추진 또는 확대하는 한편 입원 환자 관리를 책임지게 될 중소병원의 의료 질을 높이는 보상 모형이 개발되는 것이 중요하다”고 밝혔다. 

그는 “가치 기반 보건의료체계로의 혁신이 긴축 재정 환경에서 불필요한 지출을 통제할 뿐 아니라 보건의료체계의 건강성과를 개선하는 양수겸장(兩手兼將)의 비법이 될 것”이라고 진단했다.