대법 "보험사, 1세대 실손 '본인부담상한제' 초과액 지급 의무 없어"

그간 보험사와 1세대 실손의료보험 가입자 간 다툼이 지속돼 왔던 '본인부담상한제' 초과액 지급 여부에 대해 대법원이 보험사의 손을 들어줬다.

30일 보험업계 및 법조계에 따르면 대법원 재판부는 지난 25일 '국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 부분이 실손의료보험(1세대) 지급대상에 해당하는지 여부(2023다283913)'에 대해 "실손보험금 지급 대상이 아니다"라고 판결했다.

이 사건 원고(소비자)는 피고(보험사)와 2008년 11월 27일 실손보험(1세대) 계약을 체결한 후 입원치료비 등을 지출하고 피고에게 보험금을 청구했다. 이 치료비에는 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액도 일부 포함됐다.

보험사는 본인부담상한액을 초과한 금액의 경우 실손보험 지급대상이 아니라고 판단했다. 국민건강보험공단에서 환급받기 때문이다. 이에 소비자는 보험사를 상대로 본인부담상한액을 초과하는 금액까지 지급하라며 소송을 제기했다.

2022년 1심에서 소비자가 패소했지만, 2심 재판부는 "초과액까지 지급하라"며 소비자의 손을 들어줬다. 이에 불복한 보험사가 상고했고, 대법원은 2심 판결을 파기‧환송하며 다시금 보험사 승소 판결을 내렸다.

본인부담상한제는 건강보험 가입자의 의료비 부담을 덜어주는 제도다. 연간 지출한 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 초과하면, 그 초과액을 건강보험공단이 부담한다.

소득이 적을수록 상한액은 낮게 책정된다. 의료비 지출이 큰 저소득층에게 더 많은 혜택이 돌아가는 구조다. 건보공단은 이 상한액을 넘은 초과액을 대개 이듬해 환급해준다.

실손보험은 실제 발생한 의료비를 보상하는 게 원칙이다. 따라서 실손보험금을 수령한 가입자가 건보공단에서 초과액을 환급받으면 '초과이득'이 발생하게 된다.

보험사는 이러한 초과이득을 막기 위해 2세대 실손(2009년 10월 이후) 약관부터 '본인부담상한제에 따른 사전‧사후 환급금에 대해선 보상하지 않는다'고 명시했다. 

문제는 이전 1세대 실손 약관의 경우 해당 내용이 없어 보험사와 소비자 간 분쟁이 끊이지 않았다는 점이다. 특히 초과액 지급 여부에 대한 여러 하급심 재판 결과가 엇갈리게 나오면서 혼란이 지속됐다.

이에 대법원은 '법령해석의 통일'을 위해 판결을 내렸다고 설명했다. 지난 2022년에는 유사 사건에 대해 '소액사건'이란 이유로 소비자의 상고를 기각했었다. 따라서 대법원의 정식 판결이 나온 것은 이번이 처음이다.

대법원은 판결 요지를 통해 "국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 부담하는 것이 아니라 국민건강보험공단이 부담하는 비용"이라며 보험사가 실손보험 가입자에게 초과액을 지급할 필요가 없다는 점을 분명히 했다.

대법원 판례가 나오자 보험사들은 "당연한 결과"라며 반기는 모습이다. 반면 소비자들은 "법원이 보험사의 편을 들어주고 있다"며 분통을 터트리고 있다.

이와 관련 보험업계 관계자는 "대법원 판례가 나왔기 때문에 현재 진행 중인 유사 재판에 영향을 줄 수밖에 없다"며 "보험사들도 이번 대법원 판례를 본인부담상한제 초과액 부지급의 주요 근거로 삼을 것"이라고 말했다.