"도수치료 폐단, 뿌리뽑는다"… 실손의료 과다청구에 칼 빼든 정부

정부가 실손보험 과잉 청구 문제를 해결하기 위해 본격적으로 나섰다. 그간 지속적으로 제기돼 왔던 과잉 청구 논란에 대해 강도 높은 개정안을 내놓는다.

관계부처에 따르면 대통령실과 의료개혁특별위원회, 보건복지부, 금융위원회는 연간 건강보험 적용 횟수 제한과 비급여 관리 강화 방안을 포함한 ‘실손보험 제도 개선 방안’을 다음달 발표할 예정이다. 이번 방안은 실손보험의 과잉 청구를 막고 비급여 항목 남용을 줄이는 데 초점을 맞췄다.

이번 개정은 5번째 실손보험 제도 개선 작업으로 과잉 진료 억제를 목표로 한 구체적인 실행 계획이 연말까지 발표될 전망이다.

정부가 실손보험의 과잉 진료 문제를 해결하고 보험 재정의 지속 가능성을 확보하기 위해 강도 높은 개정안을 추진하고 있다. 도수치료와 체외충격파 치료 등 비급여 항목에 대해 연간 건강보험 적용 횟수를 제한하는 방안이 대표적이다.

예를 들어 도수치료는 연간 10회까지만 건강보험 혜택을 받을 수 있으며 초과 시 비급여로 전환된다. 비급여로 전환된 항목은 환자가 전액 부담하거나 실손보험을 통해 처리해야 한다.

정부는 도수치료와 체외충격파 등 비급여 진료에서 가장 높은 비율을 차지하는 최대 10개 항목을 ‘관리급여’로 지정해 환자 부담률을 95%로 설정할 계획이다. 이는 과잉 진료를 억제하고 비급여 항목을 체계적으로 관리하기 위한 조치다.

혼합진료 금지도 도입된다. 혼합진료는 건강보험이 적용되는 급여 항목과 비급여 항목을 함께 사용하는 방식으로 의료기관이 불필요한 진료를 권장하는 주요 원인으로 지적돼 왔다. 

개정안에 따라 혼합진료 시 실손보험에서 보험금을 지급하지 않도록 약관에 반영하는 방안이 검토 중이다. 이 같은 조치는 비급여 진료 과잉뿐만 아니라 특정 과목으로의 환자 쏠림 현상을 방지하고 필수 의료 체계를 강화하려는 의도다.

실손보험의 보장 범위를 축소하는 방안도 포함된다. 현재 실손보험은 건강보험 급여 진료의 본인부담금에 대해 80%를 보장하지만, 개정안 도입 후 갱신 시점부터 보장 범위가 축소될 가능성이 크다.

또한 보험업계가 제안한 '재매입' 방안도 논의되고 있다. 이는 손해율이 높고 자기부담률이 낮은 1·2세대 실손보험 가입자를 대상으로 보험사가 보상금을 지급하고 기존 가입을 해지하도록 유도하는 방식이다. 구세대 실손보험의 과도한 보장 문제를 해결하기 위한 조치로 보험 재정 안정화를 목표로 한다.

보험업계 관계자는 “4세대 실손보험을 개정했으나 여전히 비급여 지급률이 높은 수준이다”며 "실손보험 제도 개선이 시급하다"는 입장을 밝혔다.

지난 26일 발표된 보험연구원의 ‘4세대 실손의료보험의 비급여 진료 현황’ 보고서에 따르면 지난해 실손보험 손해율은 118%에 달하며 적자 규모는 약 2조원으로 집계됐다. 비급여 진료비가 전체 실손보험 보장 진료비의 61%를 차지하는 등 비급여 진료 남용이 주된 원인으로 분석됐다.

위험손해율은 2020년(103.6%)에 비해 상승했으며 특히 3·4세대 실손보험의 손해율(115.9%)은 2021년 61.2%에서 급증했다. 이러한 지표는 현 구조로는 지속 가능한 운영이 어렵다는 점을 보여준다.

전용식 보험연구원 선임연구위원은 "지금 상황이라면 실손보험 손해율 악화는 지속될 것"이라며 "개정안 도입 시 지급 보험금이 감소해 소비자들이 걱정하는 보험료 상승 등의 이슈는 없을 것"이라고 말했다.

윤석열 대통령은 지난달 29일 국무회의에서 “비급여와 실손보험 개혁을 신속히 추진해야 한다”고 지시하며 금융위원장과 보건복지부 장관에게 연내 개선안 마련을 주문했다. 이에 김병환 금융위원장은 “실손보험의 범위와 한도를 포함한 개선책을 검토하고 있다”고 밝혔다.

정부는 의료개혁특위 논의와 공청회를 통해 의견을 수렴 후 연내 2차 의료 개혁 실행 방안을 발표할 예정이다.