지난해 실손보험 적자 1.9조원 … 손해율 100% 넘어

세대별로는 2세대가 1494만건으로 전체의 41.2%를 차지해 가장 많았다. 이어 3세대 783만건(21.6%), 4세대 641만건(17.7%), 1세대 618만건(17.1%) 순으로 집계됐다.

실손보험의 보험손익은 1조8700억원 손실을 기록했다. 보험료수익에서 발생손해액과 실제 사업비를 차감한 수치로, 전년 손실 규모인 1조6200억원보다 적자 폭이 15.6% 확대됐다.

보험료수익은 보험료 인상과 신계약 증가 등의 영향으로 전년 대비 10.0% 증가한 18조원을 기록했다. 반면 지급보험금은 17조원으로 11.4% 늘었다. 이 가운데 급여(본인부담분)는 7조3000억원(42.9%), 비급여는 9조7000억원(57.1%)을 차지했다.

발생손해액을 보험료수익으로 나눈 실손보험 경과손해율은 101.0%로 전년(99.3%) 대비 1.7%포인트(p) 상승했다.

보험료 조정 효과가 누적된 1·2세대 상품은 3·4세대보다 손해율이 낮은 것으로 나타났다. 특히 가입 비중이 가장 높은 2세대 상품은 1400억원 적자를 기록해 세대별 손실 규모가 가장 작았다.

대표적인 비중증 치료인 도수치료 등을 포함한 근골격계 질환 관련 보험금은 2조7000억원으로, 암과 뇌·심혈관질환 관련 보험금(2조6000억원)을 웃돌았다.

또 로봇수술, 전립선결찰술, 하이푸시술 등 신의료기술 관련 비급여 보험금도 각각 72.4%, 64.6%, 46.0% 증가하며 큰 폭의 증가세를 보였다.

신경성형술 등 일부 고액 비급여 보험금은 감소했지만 관련 보험금 분쟁은 여전히 이어지고 있다. 지난해 신경성형술 관련 분쟁은 전체 실손보험 분쟁의 약 20%를 차지했다.

지난해 계약 1건당 지급보험금은 1세대 74만원, 2세대 49만원, 3세대 36만원, 4세대 29만원으로 집계됐다.

지급보험금은 의원급 의료기관 비중이 32.0%로 가장 높았으며 병원(21.8%), 종합병원(17.6%), 상급종합병원(15.0%)이 뒤를 이었다. 비급여 보험금은 의원(37.1%)과 병원(26.9%) 비중이 64.0%에 달한 반면 상급종합병원과 종합병원 비중은 23.8%에 그쳤다.

금감원은 5세대 실손보험의 안정적인 정착을 통해 과도한 비급여 진료를 억제하고 국민 보험료 부담을 낮추겠다는 방침이다.

이를 위해 초기 실손보험 가입자의 전환을 유도하는 '선택형 할인특약'과 '계약전환 할인'을 도입하고, 4세대 실손보험 재가입 대상자의 전환도 차질 없이 추진할 계획이다.

아울러 소비자 보호 차원에서 보험금 분쟁과 관련해 회사별·유형별 분석 과정에서 확인된 부당 심사 행태에 대해서는 즉시 현장조사를 실시할 예정이다.