실손의료보험 표준약관 개정…내년 1월1일 이후부터 적용

  • 내년부터 정신과 질환에 대한 실손의료보험 보장 범위가 확대된다. 또 퇴원할 때 처방받은 고가의 약제비가 입원의료비로 인정돼 보장 한도도 높아진다.

    금융감독원은 이 같은 내용을 새로운 실손의료보험 표준약관에 담았다고 29일 밝혔다. 이 약관은 내년 1월1일 이후 새로 체결하는 보험계약부터 적용된다.

    이 개정 약관은 증상이 비교적 명확해 치료 목적이 확인 가능한 일부 정신 질환을 보장 범위에 포함토록 했다. 이번 약관 개정으로 새로 보장되는 주요 정신과 질병은 기억상실, 편집증, 우울증, 공황장애, 외상후 스트레스장애(PTSD), 주의력결핍과잉행동장애(ADHD), 틱장애 등이다.

    그동안 정신질환은 주로 환자의 진술과 행동에 의존해 진단이 이뤄지며, 증상도 점진적으로 나타나기 때문에 발병 시점을 확인하기 어렵다는 이유로 실손보험 보장 대상에서 제외됐었다.

    아울러 퇴원 시 약제비는 통원의료비가 아닌 입원의료비로 인정돼 보상한도가 높아졌다. 입원환자가 퇴원하면서 처방받은 약제비가 입원의료비에 해당되는지 아니면 통원의료비에 해당되는지 규정이 불명확했었다. 통원의료비는 1회당 최고 30만원(180일 한도)까지 보상받을 수 있지만, 입원의료비는 최고 5000만원까지 일시에 보상받을 수 있어 그동안 소비자 분쟁을 유발해 왔다.

    이밖에 금융관행 개혁 차원에서 발표했던 실손의료보험 관련 내용도 이번 개정안에 반영됐다. 입원의료비 보장기간 확대, 산재보험 미보장 의료비의 보장한도 확대, 불완전판매에 따른 실손의료보험 중복가입시 계약취소권 인정, 비응급환자의 응급실 보장 제외, 자의적 입원에 대한 통제, 해외 장기체류자에 대한 실손의료보험 중지제도 등이다.

    이번 개정약관은 내년 1월1일 이후 새로 가입하는 실손의료보험부터 적용된다. 다만, 퇴원 시 처방 약제비의 입원의료비 포함과 해외 장기체류자에 대한 중지제도는 기존 계약자도 별도의 계약 변경없이 적용받을 수 있다. 또 기존 실손보험 가입자들도 개정된 약관 적용을 원하면 개정 약관으로 변경을 신청할 수 있으며, 이 경우 특약 형태로 가입했던 실손보험은 단독실손보험으로 대체된다.

    조운근 금감원 보험상품감독국장은 "개정 약관에는 보험금 누수 방지를 위해 기존 약관보다 보험금 지급 기준이 강화되는 내용이 일부 포함돼 있으므로 전환을 고려할 경우 계약자가 유·불리를 판단해야 한다"고 말했다.