보험연구원 “실손보험 손해율 130%…제도 개선 필요”

국내 실손의료보험의 손해율이 최근 큰 폭으로 상승하면서 보험사의 막대한 손실을 안기고 있다. 이에 대해 보험연구원은 도덕적 해이 방지 등 현행 제도의 개선이 시급히 필요하다고 주장했다. 

5일 보험연구원은 서울 종로구에 위치한 코리안리 빌딩에서 ‘실손의료보험제도 현황과 개선방안’에 대한 정책세미나를 개최했다. 

보험연구원에 따르면 올해 상반기 실손보험의 손해율은 약 130%로, 2016년 이후 최고치를 기록했다. 손해율이 급상승한 데는 최근 의료비 청구금액 및 청구건수가 늘어나면서 손해액이 급증한 것에 있다. 근 몇 년간 평균 15%의 상승률을 보이던 손해액은 금년 상반기 기준 전년 동기 대비 20% 급상승했다. 또한 손해액 증가로 위험손해율과 영업손해율도 모두 증가했다.

손해율의 증가는 곧 보험사의 막대한 영업손실로 이어진다. 이로 인해 실손보험 판매를 중단하는 보험사가 계속 늘고 있다. 생보사의 경우 지난 2017년 14곳에서 현재 9곳으로 줄었다. 손보사 역시 한때 13곳에서 실손보험 상품을 내놨으나, 현재 10곳만 판매하고 있다. 

손해율을 줄이기 위해선 과다청구, 중복청구, 허위청구 등 피보험자의 도덕적 해이를 방지할 수 있는 방안으로 제도 개선이 이뤄져야 한다. 특히 실손보험에서 지급 부담이 큰 비급여 항목에 대해 비용 표준화 및 적정성 심사를 강화할 필요가 있다. 

대표적으로 현재 비급여 항목인 백내장수술의 경우 다초점인공수정체는 실손 보상에서 제외되지만, 계측 검사비용을 비정상적으로 청구하고 있다. 또한 백내장 수술 환자에게 후발 백내장 수술을 유도해 과다 청구하는 사례가 발생하고 있다. 

도수치료 역시 치료 횟수를 비정상적으로 늘리거나, 의사가 아닌 운동치료사가 물리치료를 하고 실손보험을 청구하는 경우도 있다. 또한 최근 맘모툼 장비에 의한 종양제거술은 안정성 및 유효성에 대한 입증이 미비하나, 이를 이용해 수술을 진행한 후 비용을 청구하는 경우가 자주 발생하고 있다. 

이에 대해 보험연구원은 이러한 도덕적 해이를 방지할 수 있는 방안으로 제도가 개선이 이뤄져야 한다고 주장했다. 이를 위해 도덕적 해이가 자주 발생하는 진료에 대해선 미시적으로 대응하고, 필요하면 보험료 차등 폭을 확대하는 방안도 검토해야만 한다.   

이 밖에도 실손보험의 손해율 증가를 방지하기 위해서 국민건강보험과 협력해 비급여 항목에 대해 철저한 관리가 필요하다.

보험연구원의 이태열 선임연구위원은 “총의료비 관리는 공‧사건강봏머 모두에게 핵심적인 과제임을 인정하고 협력할 필요가 있다”며 “또한 비급여진료비의 표준화를 반영한 청구방법 간소화나 한시적으로 비급여 진료비의 적정성을 심사할 대안을 모색할 필요가 있다”고 말했다.