의료계 불만 많은 ‘진료비 삭감’… 예방서비스로 ‘연 5260억’ 방어

의료계와 건강보험심사평가원이 갈등을 빚는 근본적인 이유는 ‘요양급여비 삭감(심사조정)’ 때문이다. 

문재인 케어가 시행되면서 점차 건강보험 항목에 들어가는 행위가 많아지고 이에 따른 재정 건전성을 확보해야 하는 공공기관인 심평원과 의료행위를 청구하는 의료계 사이에서 필연적으로 발생하는 부분이다. 

이러한 구조 속 불필요한 삭감에 대해 국정감사 등 문제 제기가 있었고 이를 개선하기 위한 심평원 주관 사업이 시행됐고, 그 효과가 증명되고 있다.

18일 심평원에 따르면, 청구오류 예방사업(사전점검서비스, 수정·보완서비스)을 통해 지난해 5260억원 규모의 심사조정 예방이 가능했다. 

먼저 ‘사전점검서비스’은 병의원 등 요양기관이 요양급여비용을 접수하기 전에 관련 내용을 점검해 수정 및 보완 후 청구하도록 하는 것이다. 

작년에 2만468곳의 요양기관이 관련 서비스에 참여했고 328건, 4947억원의 삭감을 방어할 수 있었다. 

‘수정·보완서비스’는 청구명세서를 접수하는 과정에서 확인되는 기재착오 등 청구오류를 본격적인 심사에 들어가기 전 요양기관이 스스로 수정할 수 있도록 알려주는 시스템이다. 

지난해 9317곳이 참여했고 24건, 313억원의 진료비 삭감을 예방하는 성과를 거뒀다. 

심평원의 사전점검서비스와 수정·보완서비스를 통해 총 352건, 5260억원의 심사조정을 막을 수 있었다. 

이 수치는 매해 점차 증가하는 경향을 보였다. 2017년 2962억원, 2018년 3819억원에서 지난해에는 5000억원을 돌파한 것이다.

심평원이라는 기관의 성격상 요양급여비 심사조정을 명확하게 진행해야 하지만 진료비 삭감 이의신청 등이 많아지면서 논란이 발생하기도 했다. 

지난해 국정감사에서 윤일규 의원이 공개한 자료에 의하면, 심평원의 진료비 삭감 이의신청 건수가 최근 3년 내 크게 증가했으며 인정 비율도 절반을 넘는 것으로 확인됐다.

심평원의 진료비 삭감에 대한 의료기관 이의신청 건수는 2016년 96만 5000건에서 2018년 109만 5000건으로 13.4%나 급증했다. 이의신청 인정률도 54.9%에 달했다.

또 심평원 불인정 건에 관해 의료기관이 제기한 소송 건수는 최근 3년간(2016년∼2018년) 총 113건이다. 소송이 끝난 76건 중 18.4%인 14건에서 의료기관이 승소했다.

삭감 사유는 요양기관 청구 착오가 114만 건으로 가장 많았다.

이러한 문제를 개선하기 위해 심평원 차원에서는 청구오류 예방사업 활성화를 추진하고 있다. 

이와 관련 심평원 청구관리부 관계자는 “청구오류 예방사업은 요양급여비용 청구시 요양기관의 올바른 진료비 청구유도를 그 목적으로 하고 있다. 올바른 진료비 청구는 심사와 사후관리 등에 적지 않은 영향이 줄 수 있으므로 중요한 부분이다”라고 설명했다. 

특히 “이 사업은 규제가 아닌 요양기관을 대상으로 하는 심평원 차원의 서비스다. 때문에 지금보다 더 많은 요양기관이 참여하길 바란다. 착오 또는 오류 청구로 인한 심사조정을 방어하기 위한 기전을 활용될 것”이라고 강조했다.