'나이롱 환자' 이제 그만 … 경상은 車보험 향후치료비 못 받는다

정부가 보험금 누수를 방지하고 합리적 보상과 보험료 개선을 위해 보험금 지급체계를 정비한다.

2023년 기준 1조4000억원에 달했던 경상환자의 관행적인 향후치료비 지급 기준 등을 강화하고, 적정 배상 체계를 마련해 경상환자의 장기치료 또한 개선한다.

배우자·자녀의 무사고 운전 경력을 최대 3년 인정으로 확대해 자동차보험료 부담을 완화하고, 마약·약물 운전 등 중대 교통법규 위반 운전자 등에 대해서는 패널티를 강화한다.

국토교통부와 금융위원회·금융감독원은 26일 "국민의 자동차보험료 부담 완화와 사고 피해자에 대한 적정 배상을 지원하기 위한 '자동차보험 부정수급 개선 대책'을 마련하고 후속 조치를 조속히 추진하기로 했다"고 밝혔다.

자동차보험은 사고 피해자의 보호를 위해 피해자의 치료를 최대한 보장한다.

하지만 그동안 이를 악용한 부정수급, 보험사기 및 과도한 합의금 지급 등의 문제가 지속됐다고 정부는 지적했다. 이에 관해 금감원은 지난 2023년 5476억원(6만5000명)의 자동차보험 사기를 적발했다고 발표한 바 있다.

특히 경상환자에게 지급되는 치료비의 경우 최근 6년간 연평균 증가율이 중상환자(연 3.5%)보다 2.5배 높은 9%로 나타났다. 이에 따라 2023년 한 해에만 약 1조3000억원의 치료비가 경상환자에게 지급됐다. 이들은 주로 과잉 진료·장기 치료 등으로 인해 관절·근육의 긴장·삠(염좌) 등 진단을 받았다고 정부는 설명했다.

아울러 정부에 따르면, 보험사는 조기 합의를 목적으로 제도적 근거가 없는 향후치료비를 관행적으로 지급했고, 2023년 기준 그 규모가 치료비보다 많은 1조4000억원에 달했다.

향후치료비는 치료 종결 이후 장래 발생이 예상되는 추가 치료에 대해 사전 지급하는 것을 말한다. 정부는 관행적인 향후치료비 지급은 2400만명 이상 가입자의 보험료를 상승시키는 요인으로 작용하고 있다고 지적했다.

국토부와 금융당국 등 관계기관은 국민 보험료 부담 완화를 위해 피해 정도에 따른 적정 치료를 보장하기로 했다. 또 실제 손해에 대한 충분한 보상금이 지급될 수 있도록 하되 불건전 행위에 대한 제재 및 처벌 강화와 보험제도 운영상의 미비점을 보완하기로 했다.

정부는 향후치료비에 대한 지급 근거를 마련하고 기준을 명확히 해 피해 정도에 맞는 치료비 배상 기준을 마련할 예정이다.

자동차보험 약관 등의 근거 없이 관행으로 지급하던 향후치료비의 경우 장래 치료 필요성이 높은 중상환자(상해등급 1~11급)에 한해 지급하도록 제도를 정비하겠다는 것이다.

관절·근육의 긴장·염좌 등 진단을 받은 경상환자(상해등급 12~14급)에 대해서는 서류 절차를 추가한다. 통상의 치료기간(8주)을 초과해 장기 치료를 희망하면 보험사가 치료 필요성을 확인할 수 있도록 해야 한다. 이를 위해 진료기록부 등 추가 서류를 보험사에 제출하는 절차가 마련된다.

치료할 당위성이 낮다고 판단되는 경우 보험사는 해당 환자에 대해 지급보증 중지계획을 서면으로 안내해야 한다. 분쟁이 발생할 경우엔 이를 중립·개관적으로 조정할 수 있는 기구와 절차를 마련한다.

정부는 자동차보험에 관한 불건전 행위도 예방하고 처벌을 강화할 방침이다.

향후치료비를 수령하는 경우 건강보험 등 다른 보험으로 동일 증상에 대해 중복 치료를 받을 수 없고, 이 사실을 보험사가 안내하도록 한다.

보험사기와 관련해 금고 이상 형이 확정된 정비업자에 대해서는 현재 '사업 정지'에서 유사 입법례 수준인 '사업 등록 취소'로 행정처분을 강화한다.

마약·약물 운전에 대해서도 음주운전 등 다른 중대 교통법규 위반과 마찬가지로 보험료 할증 기준(20%)을 마련한다. 마약·약물 운전, 무면허, 뺑소니 차량 동승자에 대해서도 음주운전 차량 동승자와 같이 보상금을 40% 감액해 지급한다.

보험료 산정 요율, 지급보증 절차 등 자동차보험의 세부 운영 방식도 현실에 맞게 개선할 계획이다.

부모의 보험으로 운전한 청년층(19세~34세 이하) 자녀의 무사고 경력을 신규로 인정하고, 배우자도 운전자한정특약 종류와 무관하게 무사고 경력을 최대 3년 인정한다.

이밖에도 OEM(주문자 상표부착 생산) 부품 중심의 고비용 수리구조 개선, 지급보증 절차 전자화를 통한 의료기관의 진료 행정 효율화, 자동차 의무보험 관리 강화 등 체계적인 관리 기반을 구축한다.

이번 개선 대책의 주요 내용인 향후치료비의 지급 근거 마련과 관련, 경상환자의 장기 치료 추가 서류 제출은 관계 법령, 약관 등 개정을 연내 완료할 계획이다. 그 외 무사고 경력 인정 확대, 전자 지급보증 등은 올 상반기 내 후속조치를 완료해 시행할 계획이다.

이를 통해 불필요한 보상금 지급이 감소되고 개인의 자동차 보험료가 약 3% 내외 인하되는 효과가 나타날 것으로 정부는 기대했다.

국토부 백원국 차관은 "이번 개선 방안을 통해 자동차보험 운용 질서를 합리적으로 개선함으로써 자동차보험 가입자의 부담은 낮추면서 사고 피해자에 대한 합리적인 보상을 지원할 수 있을 것으로 기대된다"며 "명하고 건전한 자동차보험 체계를 구축하면서도 사고 피해자가 적정 수준에서 보호받을 수 있도록 관계기관, 보험업계, 소비자단체 등과 소통하며 자동차보험의 사회보장 기능 제고를 위해 노력하겠다"고 밝혔다.

김소영 금융위 부위원장은 "이번 개선방안을 통해 불필요한 자동차 보험금 누수의 문제가 개선될 것이라 기대한다"며 "제도개선이 보험계약자의 편익으로 직결될 수 있도록 금융감독원과 함께 보험회사의 부당한 보험금 지급거절이나 보험료 조정의 합리성에 대한 감독을 강화해 나가겠다"고 말했다.