금감원·협회, 보험금 지급 모범규준 마련내년 1분기부터 보험금 지급 심사 때 반영
-
내년부터 보험회사가 '전문의 소견'을 핑계로 보험금 지급을 부당하게 거절하면 행정 처분을 받게 된다.
- ▲ ⓒ뉴데일리
금융감독원과 생명·손해보험협회는 이 같은 '의료분쟁 매뉴얼' 초안을 마련했다고 24일 밝혔다.
매뉴얼은 내년 1분기에 확정하고 '보험금 지급업무 관련 모범규준'에 반영한다. 보험사들은 보험금 지급 심사 때 이 규준을 따라야 한다.
매뉴얼의 핵심 키워드는 '의료자문' 남발 금지다.
보험사들은 그동안 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하거나 삭감·지연해왔다. 의료자문은 보험사가 자문의로 위촉한 의사가 보험금 지급 청구에 대한 소견서를 써 주는 것을 말한다.
직접 진료한 의사의 진단서를 서류만 본 의사의 자문서로 뒤집는 것이다.
의료자문의 60∼70%는 '보험금을 주지 않아도 된다'는 내용이 포함돼 있다.
생명보험사들의 경우 올해 상반기에만 의료자문 1만4638건으로 보험금 지급 9902건을 거절했다.
금감원은 진단서 등 계약자의 의학적 증거가 위·변조되지 않았다면 보험금을 무조건 주는 것을 의료분쟁의 '조정원칙'으로 삼았다. 현재 생보사들은 139개 의료법인의 의사 820명과, 손보사들은 115개 의료법인의 의사 524명과 자문 계약을 맺고 있다
보험사가 만약 고객의 진단서에 문제가 있다고 판단해 의료자문을 할 경우 그 이유를 계약자에게 설명하고 동의를 얻어야 한다. 자문 내용과 자문 병원도 알려야 한다. 보험사는 자문 의사가 속한 병원명과 전공과목, 자문 횟수를 금감원 홈페이지에 공개하게 된다.
최신 수술기법이 등장했거나 질병 원인 등에 쟁점이 있는 경우 보험사가 위촉한 개인 의사가 아닌 해당 전문의학회 등에 금감원이 직접 자문한다.
부장한 보험금 지급 거절의 경우 과태료 등 행정 처분이 내려질 예정이다.
