'적자' 장기요양보험 '손 볼까?'... "정액수가제, 거품 빠져야"

문재인 케어 및 고령화 대응 체계를 갖추기 위한 다양한 제도가 설계되면서 건강보험과 장기요양보험의 재정 건전성이 위협받고 있다. 특히 장기요양보험 적립금은 2022년 모두 소진될 것이라는 분석이 나오고 있다. 이러한 가운데 견고한 원가분석을 기반으로 재정 지출을 억제하려는 정부의 움직임이 포착됐다.

 

최근 국민건강보험공단은 서울대산학협력단에 의뢰해 ‘적정수가 산출을 위한 장기요양 원가분석 방법론 개발(연구책임자 권순만 서울대 보건대학원 교수)’ 연구를 마쳤고 관련 내용을 검토 중이다. 

장기요양보험은 65세 이상이거나 치매, 뇌혈관 질환 등 노인성 질환 환자를 지원하는 제도다. 

급속한 고령화와 치매국가책임제 등 각종 정책이 시행되면서 혜택을 받는 환자는 많아지는데 재정은 제한적이기 때문에 이를 극복할 방안이 집중적으로 논의되는 것이다. 우선적으로 불합리한 수가체계를 개선해야 한다는 의미가 크다. 

앞서 지난 1일 국회예산정책처에 따르면 노인장기요양보험은 연간 적자규모가 올해 8000억원에서 2028년 6조9000억원으로 8배 이상 증가할 것으로 예상했다. 올해 6000억원인 적립금은 2022년 고갈된다는 전망이 나왔다. 

이는 지난해부터 경증치매 노인도 장기요양보험 혜택을 볼 수 있도록 장기요양 ‘인지 지원등급’을 시행 하는 등 지원대상을 확대한 정책의 영향을 받은 것으로 분석된다. 

  

김승희 자유한국당 의원은 “장기요양보험료 지출이 급증하면서 법정준비금이 고갈돼 준비금의 개월 수가 올 연말에는 0.6개월로 단 1개월도 채 남지 않을 것으로 예상된다. 장기요양보험제도가 도입된 2008년 이후 1개월 밑으로 떨어진 것은 11년 만에 처음이다”라고 강조했다.

이러한 상황 속 내년 장기요양보험료율을 올해보다 20.4% 오르는 것으로 결정됐다. 인상폭은 역대 최대치다. 가구당 월평균 장기요양보험료는 올해 9069원에서 2204원 늘어난 1만1273원이 된다. 장기요양보험료는 건강보험료에 장기요양보험료율을 곱해서 결정된다. 

보험료율 인상에 이어 건보공단은 장기요양보험 수가체계를 합리적 원가 중심으로 변화시키는 과정에 대해 고민하고 있다. 비효율적인 수가를 개선하면 재정지출이 줄어들 수 있기 때문이다. 

건보공단은 이러한 맥락에서 서울대산학협력단에 의뢰해 연구를 진행한 것이다. 

이에 따르면 현행 장기요양 수가는 ‘표준모형 기반 원가보전 방식’을 바탕으로 물가변화 및 경영수지·경영손익 등의 내용을 포함하는 실태조사 결과를 참조해 결정하고 있다. 

그러나 원가계산 방식은 규모, 총인건비 수준, 관리운영비 비율 중심으로 산출돼 비효율적인 서비스 제공에 따른 비용까지 보상 가능성이 있다. 

또 약 500개 기관을 대상으로 하는 장기요양기관 패널 경영실태조사도 반영되지만 패널기관 실태조사 자료 역시 자기기입식 자료 제출로 인해 지출 허위·과다 신고 가능성이 존재한다. 

이에 보고서는 “여전히 감가상각비, 자본비용, 사고비용 등의 반영기준 및 산출방법에 대한 논쟁이 있으며, 복합적인 급여유형을 병설하여 제공하는 기관이 증가함에 따라 합리적인 원가배분 방법이 제시될 필요가 있다”고 주장했다. 

이는 고령화에 따른 다양한 정책이 수행되고 있고 수가체계가 미흡한 장기요양보험에 합리적 지출구조로의 전환을 의미한다. 즉, 장기요양보험에서 적용되는 일당(日當) 정액수가제의 불합리한 거품을 빼겠다는 뜻으로 풀이된다. 

장기요양 수가체계에서 발생하는 자본비용, 감가상각비, 병설운영기관의 원가배분기준 등 불형평성을 줄여야 한다는 것이다. 이를 기반으로 현장의 현실과 변화를 반영해 표준모형 정교화 과정이 필요하다는 주장이다. 

건보공단의 장기요양 패널자료는 건강보험료 자료, 급여비용 청구자료, 국세청 세무자료 등을 활용해 신뢰성을 보완하고 재무회계자료를 확보하기 위해 각 지자체와의 협약 등 절차가 있어야 한다는 것이다. 

건보공단 직영기관이 서울요양원 한 곳밖에 없으므로 직영기관을 늘려 원가자료 보완의 필요성에 대해서도 강조했다. 

특히 현행 표준모형에서 관리운영비는 표준모형에 적용되는 규모에 관계 없이 평균치를 기반으로 수가를 책정하고 있으므로 이 부분에 대한 개선을 중요한 과제로 꼽았다. 

기관의 규모 등을 고려하지 않고 산출된 값으로 원가분석의 원칙 중 효율성을 충분히 반영한 수치로 보기 어렵기 때문이다.

노인요양시설의 평균비용이 최저가가 되는 시설규모는 단일 서비스를 운영하는 기관일 경우는 100병상 이상, 복수의 장기요양급여 서비스를 운영하는 병설 기관일 경우에는 173병상 이상으로 분석했다. 

즉, 100병상 또는 173병상을 기준으로 부풀려진 수가를 바로잡아야 한다는 뜻이다. 

보고서는 “건강보험과 달리 장기요양보험은 주요한 원가대상이 일당·방문당 서비스이고 투입요소의 활용경로가 단순하기 때문에 비용효과성에 집중하기 보다는 현행 틀을 유지하되 논란이 되고 있는 요소들을 개선하는 방식으로 원가를 확보해 수가에 적용해야 한다”고 결론을 내렸다.