실손 기댄 과잉 도수치료 어려워진다 … 본인부담률 95%로 상향

과잉 우려가 있는 비급여 진료를 정부가 '관리급여'로 지정해 건강보험 체계 안에서 관리한다. 새 실손보험 체계에선 이들 항목의 자기부담률을 95%로 대폭 올려 실손보험만 믿고 불필요한 진료가 이뤄지는 것도 막을 방침이다.

대통령 직속 의료개혁특별위원회(의개특위)는 19일 정부서울청사에서 '제8차 의료개혁특별위원회'를 열고 이같은 내용을 담은 의료개혁 2차 실행 방안을 발표했다.

정부는 우선 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료와 관련해 꼭 필요한 비급여는 급여화를 지속 추진하고, 나머지 일반 비급여에 대해선 관리를 강화할 방침이다.

시장 자율에 맡겨진 비급여가 과도하게 팽창해 필수의료 약화로 이어진다는 문제의식에 따른 것이다.

과잉 우려가 있는 일부 비급여 항목은 '관리급여'를 신설해 적정 가격을 설정한 후 건강보험 체계에서 관리하되, 본인부담률을 95%로 높게 가져간다.

관리급여 대상은 의료계와 수요자, 전문가 등이 참여해 진료비 증가율, 병원별 가격 편차, 환자 안전 우려, 치료 필수성, 오남용 가능성 등을 종합적으로 고려해 선정하며 일정 기간이 지나면 평가를 통해 지속 여부를 결정한다.

'관리급여'에 포함될 비급여 항목은 의료계와 수요자, 전문가 등이 참여하는 의사결정체계를 통해 항목을 우선 선정하고 이후 항목별 가격과 진료 기준 등을 적합성평가위원회, 건강보험정책심의위원회(건정심)를 거쳐 최종 확정한다. 지정 후 5년이 지나면 관리급여 항목별 평가를 통해 지속 여부를 결정하게 된다.

보건복지부가 지난 1월 발표한 '2024년 상반기 비급여 보고자료'를 보면 도수치료가 1208억원(13.0%)으로 가장 크고, 체외충격파치료(근골격계질환) 700억원(7.5%)이 뒤따랐다. 이런 점을 고려할 때 도수치료, 체외충격파치료 등이 비급여 항목에 포함될 가능성이 큰 것으로 알려졌다.

정부는 또 미용·성형 목적의 비급여진료를 하면서 실손보험 청구를 위해 불필요하게 급여치료를 병행하는 경우 급여 항목에 대해서도 건보를 적용하지 않을 방침이다. 다만 의학적 필요성이 있는 경우엔 계속 급여를 인정한다.

이와 함께 비급여 항목에 대해 재평가해 안전성·유효성이 부족할 경우 퇴출하는 기전을 마련하는 한편 '영양주사'처럼 표준화된 명칭이 없는 선택 비급여에 명칭과 코드를 표준화해 환자들이 쉽게 알 수 있도록 할 예정이다.

과잉 우려가 큰 비급여에 대해선 항목별 가격과 사유, 대체 항목 여부 등을 환자에게 사전에 설명하고 동의받아야 한다.

비급여의 통합적·체계적 관리를 위해 '비급여 관리에 관한 법률'(가칭) 제정도 검토한다.

비중증·비급여 보장을 축소하고 중증 중심으로 보장하는 5세대 실손도 구체화했다. 일반환자와 중증 환자를 구분해 자기 부담률을 차등화하는 방안이다.

입원의 경우 중증이 많아 의료비 부담은 크고 남용 우려는 낮으므로 기존 4세대 실손보험과 동일하게 급여 본인 부담의 20%의 자기 부담률을 유지한다. 하지만 외래진료의 경우 실손보험 자기 부담률을 본인부담률과 연동해 동일하게 적용한다.

예를 들어 비응급 환자가 권역 응급의료센터 응급실을 방문할 경우 건강보험 본인부담률을 90%다. 4세대 실손보험은 20%만 부담하게 돼 18%만 환자가 부담하면 되지만, 5세대 실손보험 가입자는 건강보험 본인부담률 90%에 실손보험 자기 부담률 90%를 연동해 환자가 81%를 부담해야 한다.

4세대 실손보험과 달리 5세대는 중증 비급여 특약과 비중증 비급여 특약을 구분해 비급여 보장 범위를 선택할 수 있게 했다. 중증 비급여 특약과 비중증·비급여 특약은 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정된다.

중증 비급여 특약의 경우 중증 환자의 해당 질환 치료에 대해 현행 보장 수준을 유지하면서 과도한 본인 부담 발생 시 보험 가입자에게 초과분을 추가 보상하는 연간 자기부담금 한도를 신설할 방침이다. 비중증 특약은 과도한 보상으로 의료체계를 왜곡하거나 보험 가입자에게 과도한 보험료 부담이 발생하지 않도록 자기 부담률을 현재 30%에서 50%로 상향하고 보장한도를 5000만원에서 1000만원으로 축소하는 방안을 검토 중이다.

정부는 이를 통해 5세대 실손보험 가입자의 보험료 부담이 기존 보험 대비 30~50% 내외로 인하될 것으로 기대했다. 2013년 이전에 가입한 1~2세대 실손 보험 가입자에 대해서는 희망자만 적정 금액을 전제로 한 계약 재매입을 추진한다.

백내장 등 실손보험금 지급 분쟁이 빈번한 주요 비급여에 대해서는 심사를 강화한다. 금융감독원이 의료계, 소비자단체, 전문가 등과 협의를 통해 분쟁조정 기준을 구체적으로 마련하는 방안이다. 비급여 이용량을 바탕으로 보험료 할인·할증제도 지속 적용한다.

비급여 이용량이 100만~150만원, 150만~300만원, 300만원 이상인 경우 각각 비급여 특약 보험료가 100%, 200%, 300% 할증된다. 비급여를 이용하지 않으면 할증된 금액을 활용해 보험료가 할인된다.

정부는 실손보험 운영의 투명성을 강화하기 위해 실손 보험사별 보험료 수익, 보험 손익, 사업 비율, 손해율을 세대별로 공시한다. 이를 통해 가입한 실손보험 보험료가 다른 보험사나 다른 세대와 비교할 때 어떻게 달라지는지 확인할 수 있을 것으로 보인다. '실손보험 가능' 등의 문구로 의료 광고도 금지된다.

조규홍 보건복지부 장관은 "비급여·실손보험 대책에 대해 개원가 중심으로 일부 우려는 있지만 실행 과정에서 의료계 의견을 수렴해 수용성과 실효성을 높일 계획"이라며 "의료개혁의 과감하고 신속한 이행을 통해 미래의료 주역인 의대생, 전공의 등이 활약할 더 나은 미래 의료로 나아갈 수 있을 것"이라고 말했다.