알림톡 등 2개 이상 채널로 개별 통지, 홈페이지 공시도소비자 안내 후 최소 3영업일 지나야 새 심사기준 적용
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    앞으로 보험회사가 대법원 판례나 금융당국 해석 등을 반영해 보험금 심사기준을 변경할 경우 소비자에게 사전에 안내해야 한다. 보험금 청구 이후에야 지급기준 변경 사실을 알게 되는 정보 비대칭을 줄이고 관련 분쟁을 예방하기 위한 조치다.

    금융감독원은 보험금 심사기준 변경에 따른 소비자 피해와 분쟁을 예방하기 위해 소비자 안내 의무와 내부통제를 강화하는 행정지도를 오는 22일부터 시행한다고 21일 밝혔다.

    그동안 보험회사는 대법원 판결 등을 반영해 보험금 심사기준을 변경하더라도 이를 소비자에게 사전에 알릴 의무가 없었다. 이 때문에 소비자는 기존 지급 관행을 믿고 치료를 받았다가 보험금 지급이 거절된 뒤에야 심사기준이 변경된 사실을 알게 되는 경우가 많았다.

    이번 행정지도에 따라 보험회사는 대법원 판례, 금융감독원 분쟁조정위원회 결정, 금융·보건당국의 유권해석 및 행정지도 등을 반영해 보험금 심사기준을 변경할 경우 소비자에게 사전 안내해야 한다. 다만 소비자에게 유리한 기준 변경이나 보험사기 방지를 위한 심사 강화 등은 안내 대상에서 제외된다.

    보험회사는 변경된 심사기준이 적용되는 모든 계약의 피보험자에게 알림톡, 앱 푸시, 문자메시지(SMS) 등 2개 이상의 채널을 통해 개별 안내하고 홈페이지에도 관련 내용을 공시해야 한다. 안내문에는 심사기준 변경의 근거와 취지, 변경 내용, 적용 시점, 문의처 등을 포함해야 한다.

    또 보험회사는 소비자에게 안내한 날로부터 최소 3영업일이 지난 뒤에야 변경된 심사기준을 적용할 수 있다. 이에 따라 새 기준 시행 이전에 발생한 보험사고에 대해서는 보험금 청구 시점과 관계없이 기존 심사기준이 적용된다.

    보험회사의 내부통제도 강화된다. 앞으로 소비자에게 불리한 보험금 심사기준을 변경할 경우 보험금 심사·소비자보호·법무 담당 임원이 참여하는 표준화된 심의 절차를 거쳐야 한다. 관련 안건은 소비자보호 부서와 법무 부서 등의 사전 검토를 거친 뒤 임원 결재와 준법감시인의 견제 절차를 통해 최종 결정된다.

    소비자 안내의무는 보험금 심사기준 변경으로 소비자 피해가 발생할 우려가 있는 모든 보험상품에 적용된다. 다만 심사기준 변경에 따른 소비자 피해 우려가 낮은 연금보험·퇴직보험·보증보험·재보험은 제외된다. 민원과 분쟁이 가장 많은 실손의료보험은 감독업무시행세칙 개정을 통해 지난달 6일부터 우선 시행되고 있다.

    금감원은 이번 제도 시행으로 보험금 청구 이후에야 심사기준 변경 사실을 알게 되는 정보 비대칭 문제가 완화되고 보험금 관련 민원과 분쟁도 줄어들 것으로 기대했다. 아울러 보험회사 역시 보험금 심사의 객관성과 투명성을 높이고 소비자 신뢰도도 제고될 것으로 내다봤다.