금감원, 표준약관 개정안 예고대형병원 응급실 의료비도 非응급 환자는 보장 제외

  • 의사 소견과 상관없이 자발적으로 입원해 발생한 의료비는 내년부터 실손의료보험에서 보험금을 지급하지 않는다. 또 시급한 대응이 필요없는 비(非)응급환자가 대형 종합병원 응급실을 이용할 때 치르는 비용도 보장 대상에서 제외된다.

    금융감독원은 이같은 내용을 담은 '실손의료보험 표준약관 개정안'을 예고했다고 8일 밝혔다.

    이 개정안은 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자의 자의적인 입원으로 인해 발생한 의료비는 보장하지 않는다는 사실을 명확하게 규정했다. 현행 약관은 보장제외 사유의 하나로 '피보험자가 의사의 지시를 따르지 않아 증상이 악화된 경우'만을 규정하고 있어 '나이롱 환자' 유발 원인으로 작용하고 있다.

    또 비응급환자가 전국의 43개 상급종합병원 응급실을 이용할 때 발생하는 비용도 보장되지 않는다.

    건강보험이 상급종합병원 응급실에 환자가 몰리는 것을 막기 위해 비응급환자들에 대해선 6만원 안팎의 응급의료관리료 전액을 물리도록 하고 있지만, 실손보험이 이를 보장해주고 있어 제도의 실효성이 떨어진다는 지적에 대한 것이다.

    그러나 상급종합병원이 아닌 병원의 응급실을 이용할 때 생기는 의료비는 계속 보장한다.

    아울러 구강, 혀, 턱 관련 질환에 따른 치과치료와 진성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여, 요실금을 제외한 비뇨기계 질환을 보장항목으로 명확히 하기로 했다. 지금도 보장이 가능하긴 하지만 약관에 명확하게 기재돼 있지 않아 일부 보험사가 보험금을 지급하지 않는 현실을 고려했다.

    이밖에 그간 금융관행 개혁 차원에서 발표했던 실손의료보험 관련 내용도 개정안에 반영했다.

    증상이 명확해 치료 목적 확인이 가능한 일부 정신질환에 대한 보장, 퇴원할 때 치료 목적으로 처방받은 약제비의 입원의료비 포함, 입원의료비 보장기간 확대, 불완전판매에 따른 실손의료보험 중복가입 시 계약취소권, 해외 장기체류자에 대한 실손의료보험 중지제도 등이다.

    개정안은 내년 1월부터 시행할 예정이다.