상급병실 입원료 실손보험도 보장한다…자기부담금 내면 10만원까지

#김덕훈씨(26·가명)는 몇달째 감기가 낫질 않아 병원을 찾았다가 결핵 판정을 받았다. 바로 입원하라는 의사 소견을 받았지만 병실이 만원이라 1인실 등 상급 병실 말고는 이용할 수 없다는 이야기를 듣고 김씨는 고민이 됐다. 비용이 너무 비싼데다가 1인실 등 특실은 보험처리가 안되는 걸로 알고 있었기 때문이다. 결국 통원치료를 선택했지만 건강이 악화돼 어쩔 수 없이 그나마 저렴한 2인실에 입원하면서 일반병실 자리가 날 때까지 대기하기로 했다.

큰 수술을 받거나 입원하라는 의사 소견을 받았지만, 일반 병실 만석 등 부득이한 상황이 발생해 상급 병실을 이용할 경우에도 실손의료보험에 가입했다면 일부 보상이 가능하다.

실손보험은 2인실이나 1인실 등 상급병실 입원료를 100% 보장하진 않지만, 1일 평균금액 10만원 한도 내에서 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액(상급병실료-기준병실료)의 50%를 보장해 준다.

여기서 '기준병실'이란 12개 이상의 병실을 갖춘 병원에서 50% 이상 보유하고 있는 병실로, 엄밀하게 따지면 기준병실은 병원마다 다르다고 할 수 있다. 보건복지부는 현재 기준 병실의 의무 비율을 전체 병상의 50%로 규정하고 있다.

예를 들어 50% 이상이 되는 병실이 6인실이라면 그 병원의 기준병실은 6인실, 4인실이 50% 이상이면 4인실이 기준병실이 된다.

따라서 일반적으로 입원실에 대한 보장은 건강보험 적용 대상인 병실을 기준으로 하기 때문에 6인 이하의 상급 병실을 이용한 경우 위와 같은 기준이 적용된다. 위와 같은 경우 기준 병실만큼의 입원비를 보장 받을 수는 없으나 일부 지원이 가능한 것으로 볼 수 있겠다.

다만, 해당 내용은 2009년 10월 이후 가입된 실손의료비의 경우로 이전 계약은 해당 약관을 확인해야 한다. 실손보험은 보험사별로 각자 다른 내용을 통합해 지난 2009년 10월 표준화했기 때문이다.