금감원 "과잉 도수치료 실손보험금 지급 대상 아니다"

금융감독원 분쟁조정위원회가 과잉 도수치료 진료에 칼을 뽑았다.

지난해 A씨는 B병원에서 경추통 등의 진단을 받고 통증 치료를 위해 의사로부터 ‘도수치료’를 권유받아 8월 29일부터 10월 6일에 걸쳐 도수치료를 시행 받았다. 도수치료는 수술이나 약물에 의존하지 않고 전문 도수 치료사의 맨손을 이용해 척추의 틀어져 있는 뼈, 뭉치고 긴장된 신경 및 근육을 바로 잡아 주는 비수술적 치료다.

A씨는 도수치료 비용에 대한 실손보험금을 C보험사에게 청구했고, 보험사는 이를 지급했다. 문제가 발생한 건 A씨가 위 진단명과 동일 증상으로 다른 병원에서 10월 7일부터 12월 23일에 걸쳐 추가로 도수치료를 받은 후 실손보험금을 C보험사에게 청구했고 보험사가 이를 거절하면서 시작됐다.

이에 9일 금융감독원 분쟁조정위원회는 A씨가 지난해 8월 29일부터 10월 6일까지 기간 중 시행받은 19회의 도수치료는 통증치료로 인정할 수 있으나, 그다음 날부터 12월 23일까지 기간 중 시행받은 도수치료 22회는 질병치료의 목적보다는 체형교정을 위한 외형개선 또는 질병의 예방차원이므로 실손의료비 지급대상이 아니라고 결정했다.

보험사가 그동안 질병에 대한 적절한 진단 및 질병과 상당인과관계가 인정되는 범위 내의 도수치료는 실손보험금을 지급해왔다.

하지만 금감원에 이번 결정으로 체형교정 등 질병치료 목적으로 보기 어렵거나 치료효과 없이 반복적으로 시행된 과잉 도수치료의 경우 실손보험금 지급대상이 아님을 명확히 했다.

박성기 금감원 분쟁조정실장은 “질병 진단에 대한 객관적 검사결과가 없고, 질병상태 호전도 없이 반복적으로 시행된 도수치료는 실손보험금 지급대상이 아니다”면서 “이번 결정으로 실손의료보험료 인상의 주원인으로 지적해온 보험가입자와 의료기관의 도덕적 해이와 과잉 진료행위 차단에 도움이 될 것”으로 기대했다.

보험업계관계자도 “실손보험 손해율이 매년 꾸준히 증가하고 있는 상황에서 이번 결정은 가뭄에 단비와 같다”며 “과잉 도수치료 진료 행위를 막으면 실손의료보험료 부담이 줄어들어 다수에 보험가입자에게 이득이 될 것이다”고 전했다