복지부-금융위 ‘본인부담상한제’ 동상이몽… 환자들 “차라리 폐지”

소득 구간별로 환자당 연간 치료비가 일정 수준을 넘으면 건강보험 재정에서 환급해주는 ‘본인부담상한제’ 논란이 거세다. 실손보험사에서 이 금액을 제외하고 지급하는 표준약관을 적용해 실질적 혜택이 돌아가지 않기 때문이다. 

연간 환급금 총액이 지난해 기준 2조원을 넘고 문재인케어 등 보장성 강화가 이뤄지면서 규모는 더 커지고 있는 실정인데, 부처 간 교통정리는 제자리걸음이다. 상황이 이렇다 보니 일부 환자단체는 차라리 제도를 폐지해 낭비되는 재정을 올바른 곳에 써달라고 요청 중이다. 

최근 보건복지부와 금융위원회는 내달 관련법 개정으로 ‘공사 의료보험연계위원회’ 운영이 가시화되면서 본인부담상한제 관련 개선방안을 찾고 있는 것으로 알려졌지만, 실질적 논의는 없었던 것으로 파악됐다.

복지부는 제도 개선 및 보험사 표준약관이 필요하다는 의견을 강조하는 반면 금융위는 세부사항에 대한 논의가 없었다며 유보적 입장을 보였다.

 

먼저 복지부 측은 “수년째 관련 민원이 있었다는 사실을 알고 있으며 제도의 취지에 부합하는 형태로 개선방안을 마련하는 것이 합당하다”라고 밝혔다. 

그러면서 본인부담상한제 환급금의 정의도 명확히 내렸다. 국민 보건 향상과 사회보장 증진을 위해 국민의 질병 및 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활 등을 목적으로 실시되는 현금급여로 소득보전 차원의 ‘공적급여’라는 것이다. 

이는 실손보험사가 사전에 환급금을 반영해 보험금 지급을 배제할 수 있는 형태의 것이 아니라는 의미다.

실제 금감원 금융분쟁조정위원회 조정결정서 등을 살펴보면 ‘본인부담상한액 초과금액을 건보공단으로부터 환급받으면 요양급여의 본인부담금이 줄어들게 되므로 보험금 지급대상에서 되는 것이 타당하다’고 명시하고 있다. 

이는 본인부담상한제를 진찰이나 치료, 수술 등 행위와 같이 요양급여로 포함시켜 해석한 것인데, 복지부는 맥락이 다른 공적급여로 구분했다.

이처럼 복지부는 본인부담상한제 개편을 추진하려는 입장을 보이면서도 금융위와의 본격적 논의는 없었던 것으로 파악됐다. 

금융위 관계자는 “현재 복지부와는 공사 의료보험연계위원회 운영과 관련한 개정안 논의만 진행했다. 본인부담상한제 관련 논의를 한 적이 없다”고 선을 그었다. 

이어 “추후 위원회 구성 등을 통해 관련 내용을 다룰지 여부도 아직 결정되지 않았다”고 답변했다. 

복지부가 제도 개선 의지는 있는 것으로 파악됐지만, 구체적 논의체계를 형성하지 못하면서 공사보험연계법 상 우선순위에 밀리며 흐지부지 마무리될 수도 있다는 비판의 목소리가 나오고 있다. 

지난해부터 본인부담상한제의 맹점을 지적하고 있는 한국암환자권익협의회는 “실손보험사의 반사이익으로 귀결되는 제도를 빨리 손질하지 못할 것이라면 차라리 폐지가 합당하다”고 주장했다. 

본인부담상한제 환급금이 요양급여가 아닌 공적급여로 구분되고 있음은 자명한 사실이었는데, 아직 금융위와 논의도 거치지 않은 상태로 관련 문제를 개선할 수 있을지에 대한 의구심이 든다는 것이다.

김성주 암환자권익협의회 대표는 “본인부담상한제로 인한 연간 2조의 환급금이 환자의 손을 거처 실손보험사의 주머니를 채워주는 왜곡된 제도로 변질되어 가고 있다면 그 제도를 유지하고 있는 게 더 이상하다”고 지적했다. 

이어 “그 막대한 건강보험 재정을 희귀, 난치, 중증 질환자의 치료제와 다른 부족한 건강보험 재정에 사용하는 것이 합당하다고 본다. 추후 금융위와 논의를 한다고 해도 금융당국, 실손보험사가 기존의 입장을 바꾸지 않는다면 제도 개편은 어려울 것”이라고 말했다. 

그러면서 “주무부처인 복지부는 취지와 목적과 다르게 제도가 운영되고 재정이 낭비되고 있다는 사실을 알고 있다. 하루빨리 제도를 재정비하거나 이를 이행하지 못할 경우에는 적극적으로 폐지도 고려해 반사이익을 없애야 한다”고 강조했다.