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보험업계 실손 적자, 도수치료·백내장수술이 키운다

올해 백내장 실손보험금 1조원 상회…2016년 대비 1379% 급증다초점렌즈 및 검사비 널뛰기…급여 확대되도 풍선효과 여전"공·사 보험간 비급여 가격·사용량 가이드라인 논의 필요"

입력 2021-11-30 09:18 | 수정 2021-11-30 11:15

▲ ⓒ연합뉴스

보험업계가 실손보험 비급여 미관리의 대표 사례로 백내장수술을 지목하고 있다. 이에대한 공·사 보험간 개선 논의에 속도를 내야한다는 지적이다.

올해 실손보험 적자 규모가 3조원을 넘어설 것이란 전망이 나오고 있어 백내장수술 관리 체계 개선이 손해율 개선에 기여할 수 있을지도 관심이다.  
 
30일 보험연구원에 따르면 올해 백내장수술 실손보험금은 1조 1528억원에 달할것으로 추산하고 있다. 이는 지난 2016년(779억원) 대비 1379%나 급증한 수치다.

손해보험업계는 도수치료가 실손보험금 지급 규모에서 1위를 차지하고 있지만 백내장수술의 이같은 급증세가 조만간 도수치료를 넘어설 것으로 보고 있다.

손보업계 관계자는 "백내장수술이 최근 몇년간 가장 많이 받은 수술 1위인 것으로 파악된다"며 "도수치료와 백내장수술의 실손보험금 지급 규모 차이가 현재 4% 밖에 나지않고, 단가차이도 많이나 빠른시일내 도수치료 규모를 상회할 것으로 보인다"고 말했다.  

업계는 백내장 관련 규정이 바뀌면서 실손보험금 청구 항목과 금액이 임의적으로 요동친 결과로 분석했다.

지난 2016년 1월 실손보험 표준약관 개정을 통해 백내장수술서 사용되는 다초점렌즈 비용은 보상하지 않는 것으로 규정됐다.

이후 다초점렌즈 가격이 낮아지는 대신 비급여 검사비가 크게 오르는 현상이 나타났다. 비급여 검사비의 1회당 평균 가격이 상급종합병원보다 의원에서 더 높게 나타나기도 했다.

지난해 9월에는 환자 의료비 부담 경감 필요성이 커지자 백내장수술의 일부 비급여 검사(안 초음파, 눈의 계측검사)항목을 급여화했는데, 그러자 이번엔 다초점렌즈 가격이 오르는 '풍선효과'가 나타났다. 

200만원대를 유지하던 다초점렌즈의 평균 가격이 지난해 9월 이후 300만원 후반으로 크게 인상됐다는 설명이다.

정성희 보험연구원 연구위원은 "백내장수술과 관련한 실손보험금 청구 행태는 제도 변경시마다 급격히 변동되고 있다"며 "백내장수술의 비정상적인 비급여진료 발생 방지 및 대응을 위해 공·사 보험간 협력이 필요한 시점"이라고 말했다.

이어 "아울러 다초점렌즈 등 비급여의 원가정보 조사·공개를 통해 국민의 알권리를 제고하고, 사회적 합의가 가능한 비급여 가격·사용량의 가이드라인 마련이 필요하다"고 지적했다.

보험업계 관계자는 "보험업계와 금융당국 의지만으로 백내장수술의 관리 방안을 도출해 내는데 한계가 있다"며 "보건복지부 등 공보험 관계부처와의 논의가 절실한 상황"이라고 말했다.

이어 "금융위와 복지부간 '공·사보험정책협의체'가 존재하나, 사실상 실손 보험료율을 조율하는데 그치며 잦은 횟수의 주기적 모임은 갖지 않는 것으로 알고 있다"며 "협의체가 보험료율 외 백내장수술 등 구체적 비급여방안 논의가 이뤄질 수 있도록 TF 구성 등 정기적인 논의 체계를 구축해 나갈 필요가 있다"고 강조했다.

이에 금융당국 관계자는 "향후 '지속가능한 실손 정책협의체' 발족을 통해 백내장수술 등 비급여관리 방안을 논의할 것"이라며 "복지부 등 공보험 관계부처와 협의체 참여 논의도 진행 중"이라고 말했다.

전상현 기자 jsangh@newdailybiz.co.kr
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