의사 빠진 2차 의료개혁 '개문발차' … 당장 의학교육은 어쩌나

2차 의료개혁은 실손보험과 비급여 관리로 의료낭비 요인을 차단하고 의료사고 특례를 부여해 소송 위험성이 높은 기피과 문제를 해결하자는 목표가 담겼다. 하지만 의료계는 물론 각계가 반대하는 제도적 변화여서 발표 시점이 성급했다는 중론이다. 

당장 의사 배출이 끊겼고 의학교육도 제대로 진행하기 어려운 상황인데 대한의사협회(의협)이나 젊은 의사(의대생, 전공의) 참여와 공감대 없이 의료개혁특별위원회(의개특위)에서 결정한 사안은 갈등의 빌미가 될 것으로 관측된다. 

20일 의료계와 시민·환자 단체 등은 2차 의료개혁 발표를 두고 전반적 비판의 수위를 올리고 있다. 지난해부터 예고됐던 개혁의 틀에서 큰 변화는 없고 불만의 소지가 있는 항목이 그대로 확정된 것이 아니냐는 비판이다. 

정부는 의협 등 단체에 의개특위 참여를 요구하고 있는데 이를 거부하는 행태여서 논란이 있지만, 실손 개혁의 문제에 있어서는 "혼란 정국 이후 각계가 참여하는 논의체로 논의하자"는 제안이 있었다. 

이태연 의협 실손보험대책특별위원장은 "큰 논란이 되는 정책적 변화이니 성급한 드라이브가 아니라 의료계와 정부, 환자와 국민, 보험업계가 동등한 입장에서 논의하는 새판을 짜야 한다"고 밝힌 바 있다.

실제 실손-비급여 개선 방식은 개원가 경영에 직격탄이 될 것이라는 인식이 있다. 일부 의료과잉, 도덕적 해이를 차단해야 한다는 측면에서 정책적 수술이 필요하지만 이를 자율 징계권 형태로 바꿀 수 있다는 것이 의료계 주장이다. 

2차 의료개혁에서 관심이 높은 부분은 비급여 항목 중 '관리급여'를 신설해 별도 관리에 들어간다는 점이다. 과잉우려 비급여를 별도의 시스템으로 분류해 환자의 본인부담을 늘려 관리하겠다는 것이 핵심이다.

미용·성형목적 비급여를 하면서 실손보험 청구를 위해 급여를 병행하는 경우 급여를 제한하는 혼합진료 금지도 이뤄진다. 의학적 필요성이 있다면 인정한다는 방침도 밝혔는데 행위의 범위가 어디까지 허용될지는 미지수다. 

일반 환자와 중증 환자를 구분해 본인부담률을 차등화하는 5세대 실손보험도 구체화하는 등 큰 틀에서 변화가 예상된다. 의료낭비 요인을 억제하겠다는 셈법이나 실손보험의 손해율을 줄이기 위해 가입자의 부담을 올리는 방식을 취하는 것이다. 

의료계와 환자단체는 "실손보험사가 각자 경쟁하며 보험을 팔아 제2의 건보가 됐는데 일부 손해를 보기 싫어 내놓은 대책이다. 의학적 중요도가 높은 항목을 제도권에 편입시키는 것이 중요한데 왜 비급여 관리를 위해 별도 트랙을 만든 것인지 이해할 수 없다"는 공통된 반응을 보이고 있다. 

실손 가입자 단체 등에서 '실손보험의 본인부담을 올려 의료과잉을 막는 방식을 의료개혁으로 표현하는 것'에 대한 반발도 나타나고 있다. 

의료계 내에서 의대증원보다 더 큰 거부감이 있는 실손-비급여 관리방안이 의대생 복귀 데드라인과 맞물려 발표됐다는 점에서 혼란이 커질 것으로 예상된다. 자칫 사태 봉합의 길이 더 멀어지는 것이 아니냐는 관측도 나온다.

 

의료사고 안전망 구축은 소송이 많은 필수의료 분야 의사들이 소송 부담에 휩싸이지 않도록 하는 '달래기'용 성격이 강했다. 환자들은 반대할 수밖에 없는 변화이기도 하다. 

한국환자단체연합회는 "지금도 많은 환자들은 의료사고 발생시 상당 부분 입증의 어려움으로 난항을 겪고 있는 실정"이라며 "어떤 다른 직종 종사자에게도 허용되지 않은 업무상과실치사상죄 관련 형사특권을 주는 위헌적이고, 반인권적인, 환자안전을 위협하는 제도"라고 비판했다.

쟁점은 '중대한 과실'의 범위다. 이를 의료법상 범죄행위와 환자안전법상 중대한 환자안전사고로 제한해 해석하면 다른 모든 과실은 단순과실로 분류된다. 

즉, 의료기관에서 발생한 거의 모든 의료사고는 단순과실에 의해 발생한 것이 된다. 필수의료에 해당하면 '의료사고심의위원회'를 통해 수사단계에서 불기소처분 특혜를 받고 사망의 경우에도 형의 임의적 감면 특혜를 받게 된다.

형사고소를 당하면 경찰 소환 조사를 받는 것은 전 국민에게 적용되는 형사절차다. 소환 조사를 의사만 제외하는 특혜성 형사절차를 신설하는 것은 형평성에 어긋난다는 것이 환자단체의 반론이다. 

실손 개혁의 미루자는 의료계의 요구처럼, 환자들도 고위험 필수의료 소송 건에 대한 연구용역이 마무리된 후 의료사고 안전망 구축이 이뤄져야 한다고 주장했다. 

연합회는 "이달 중에 나올 정부의 연구용역 결과로 단순과실에 의한 고위험 필수의료 관련 사망 의료사고로 얼마나 많은 의사가 기소되고 중형이 선고되는지 확인해봐야 한다"며 "중형을 선고받는 사례는 극히 드물다는 의견이 다수인데 특례까지 허용해야 하는가"라고 짚었다.

기피과 살리기 일환으로 추진된 의료사고 안전망 구축이지만 의료계도 반대하고 있다. 

앞서 의협은 "중대한 과실로 인한 의료사고 중심의 기소 체계로의 전환을 표방하고 있으나 의료행위에서의 중과실 여부 판단은 규범적 기준 외에 의학적 기준 역시 중요한 판단 기준이 된다"며 "비전문가가 의료사고심의위원회에 참여해 제대로 된 판단을 할 수 있을 것인가. 다양성이 정확성을 담보하지는 못한다"고 지적한 바 있다.

정부는 중증·응급·희귀 질환 중심으로 상급종합병원 구조 전환에 맞춰 의료전달체계에서 '허리'를 맡고 있는 종합병원과 병원 역할을 키울 계획이다. 앞서 발표된 상급종합병원 구조 전환과 맞물려 환자 상태에 입각한 적절한 종별을 만들겠다는 취지다. 

특히 지역 내 의료 수요에 포괄적으로 대응할 수 있는 '거점 종합병원'을 육성해 해당 기관에 수가를 올려주고 24시간 진료를 볼 수 있도록 지원하는 방안이다.

화상, 수지 접합, 분만 등 특정 필수의료 분야 전문병원에도 투자한다. 고난도 진료를 하는 전문병원 역량에 맞춰 이에 상응하는 수가 보상 체계를 강화하는 것이다. 복합·만성질환자를 지속적으로 관리해 주는 '주치의' 개념의 동네의원도 육성하는 계획이 설계됐다.

이 같은 의료전달체계 개편은 논란의 대상인 본질적인 의료개혁의 중심축이 될 전망이다. 문제는 조 단위를 투입해 개혁 드라이브를 걸고 있지만 당장 의료대란은 지속되고 있으며 젊은 의사 미복귀 문제가 풀리지 않았다는 점이다.