혁신의료기술 첫 건보 적용… ‘심근재생 줄기세포술’ 선별급여

혁신의료기술이 건강보험에 적용되는 첫 사례가 나왔다. 

보건복지부는 제12차 건강보험정책심의위원회(건정심)를 열어 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 개정안’을 의결했다고 2일 밝혔다.

심근재생 줄기세포 치료술은 급성 심근경색증 후 관상동맥확장술을 받았으나 상태가 호전되지 않는 환자를 대상으로 자가 말초혈액에서 채취한 줄기세포를 관상동맥으로 주입하는 치료법이다. 선별급여 90%가 적용되며, 수가는 164만원이다.

건정심은 또 2019년 혁신의료기술 규정 제정 후 제1회 혁신의료기술로 고시된 ‘위암 예후예측 유전자 진단검사’를 한시적 비급여로 등재하기로 했다.

이 검사는 2∼3기 진행성 위암 환자에게서 채취한 위암 조직의 9개 유전자 발현량을 측정해 환자의 5년 생존율 예후를 측정하는 것으로, 수술 후 치료계획 수립 등 맞춤형 치료에 활용할 수 있다.

이들 혁신의료기술에 대한 건강보험 적용 여부는 혁신의료기술 재평가 고시 시점까지 3∼5년간 적용된다.

복지부는 새로운 의료기술이 연구 결과를 축적하기 어렵다는 점 등을 고려해 지난 2019년 3월 안전성이 확보된 의료기술이 우선 시장에 진입할 수 있도록 하고 사후에 가치를 재평가하는 ‘혁신의료기술’ 제도를 도입했다.

이어 지난해 11월에는 혁신의료기술의 의료적 중대성, 대체 가능성 등을 고려해 건강보험 적용 여부를 결정하는 원칙을 마련했다.

환자의 선택권이 제한돼 해당 기술을 활용하지 않을 경우 건강을 해칠 우려가 높거나 시급성이 인정되는 경우는 선별급여 90%를 적용하고 그 외 한시적 비급여를 적용하는 것이다.

소요재료의 경우 행위료에 포함되는 것이 원칙이나 별도 보상이 불가피한 필수 재료에 한해 선별급여 적용이 가능하다.

사용관리는 현행 행위 수가 체계와 별도 관리를 위한 예비코드 부여 및 사용현황 모니터링을 통해 오남용 발생 가능성 대비한다는 방침이다. 

복지부는 “혁신의료기술에 대한 건강보험 적용 결정을 통해 건강보험 원칙을 고려하면서도 의료기술 향상 기회를 부여하는 선순환 구조가 구축될 것으로 기대한다”고 밝혔다. 

이어 “혁신의료기술 사용 현황을 면밀하게 관찰하면서 현장의 의견을 지속적으로 수렴해 제도를 보완해 나가겠다”고 덧붙였다.