백내장 보험금 부지급 논란 속 법원 '입원치료 인정' 판결

백내장 실손보험금 부지급 논란이 일고 있는 가운데 법원이 환자의 편을 들어주는 사례가 나왔다. 보험사가 백내장 입원 보험금 지급을 거절한 사건에 대해 '일정시간 입원 관찰이 반드시 필요하다는 의사의 의학적 판단'에 따른 입원치료로 인정해 환자의 편을 들어준 것이다. 

부산지방법원(판사 이영갑)은 지난 4월 가입자 A씨가 백내장 수술 실손보험금 지급을 거절한 B보험회사를 상대로 제기한 소송에 대해 원고 승소 판결을 내렸다.

2012년 B보험회사의 실손보험을 가입한 A씨는 2022년 7월 ‘노년백내장’으로 양안에 수정체 초음파 유화술 및 다초점 인공수정체 삽입술 등의 치료를 받고 환자부담총액인 14,026,240원의 보험금 지급을 청구했다. 

B보험회사는 A씨에게 시행된 수술은 '안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술'에 해당하며 병원에 입원해 치료를 받은 경우에 보험금이 지급되는 상품인데 A씨는 입원치료가 아니기 때문에 보험금 지급 책임을 지지 않는다고 주장했다. 

이에 재판부는 "백내장으로 혼탁해진 수정체를 제거하고 다초점 인공수정체를 삽입하는 것은 백내장이라는 질병을 치료하는 과정에서 시력 개선의 효과가 있지만 단순히 외모개선 목적의 치료로 인해 발생한 의료비로 보기는 어렵다"고 밝혔다. 

입원치료 여부 역시 의사의 의학적 판단에 의해 결정되는 사안으로 수술 후 통증 및 합병증이 발생할 수 있어 일정시간 입원 관찰이 반드시 필요하다는 A씨의 담당 의사 소견을 받아들여 이 사건을 입원치료라고 인정했다. 

재판부의 판단에 따라 B보험회사의 주장이 인정되지 않고 A씨에게 본인부담금과 비급여 부분의 합계액 중 90%에 해당하는 1262만3,616원을 보상하라고 판결했다. 

이러한 가운데 실손보험 소비자권리찾기 시민연대(실소연)를 통해 공동소송에 참여한 환자가 1800여명을 넘어섰다. 공동소송뿐만 아니라 개별적으로 소송에 참여한 환자는 전국적으로 수천명에 달할 것으로 보인다.

백내장 보험금 부지급 사태가 1년이 지나도록 금융위 및 금감원, 정책당국이 구체적인 문제 해결을 하지 않아 환자들의 원성이 커진다. 

정경인 실손연 대표는 "사법부의 백내장 보험금 분쟁 관련 환자 승소 판결을 존중하며 이후 진행되는 보험금 부지급 소송 건도 환자 승소 판결이 내려질 것으로 기대한다"고 밝혔다.

이어 "선량한 보험가입자의 피해를 회복하고 거대 보험사의 일방적인 전행을 견제하는 정부 당국의 적극적인 의지와 실천이 절실히 필요한 시점"이라고 강조했다.