도수치료, 환자 부담률 최대 95% 올린다 … 5세대 실손은 중증 보장 집중

정부의 실손·비급여 개편안 초안이 윤곽을 드러냈다. 비(非)중증·비급여 치료에 대한 본인 부담률을 최대 90% 이상으로 대폭 상승하는 등의 내용이 포함됐다. 중증질환을 중심으로 실손 보장률을 늘리는 등의 5세대 실손보험 초안도 제시됐다.

다만 소비자와 의료계의 반발이 큰 데다 5세대 실손 전환을 위한 유인책이 미비하다는 평가가 뒤따른다.

대통령 직속 의료개혁특별위원회는 9일 오후 서울 중구 한국프레스센터에서 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안을 발표했다.

정부는 우선 비급여 항목에 대한 '관리급여'를 신설해 이를 건강보험 체계로 편입시키는 방안을 추진한다.

비급여 진료가 건보 '관리급여'로 전환되면 의료기관별 편차가 큰 비급여 진료비를 고정할 수 있다. 이에 더해 정부는 비급여 항목에 대한 본인부담률을 최대 90~95% 이상 높여 이른바 '의료쇼핑'을 근절하겠다는 방침이다.

관리급여 대상으로는 도수치료와 체외충격파, 비급여주사 등 3대 비급여 항목이 포함될 것으로 전망된다.

토론회에서 '비급여 관리 개선방안'을 발표한 서남규 국민건강보험공단 비급여관리실장은 "아직 관리급여 항목을 구체화 하지 않았다"면서도 "진료량이 갑자기 늘어나거나 의료기관별 진료비 격차가 지나치게 큰 항목에 우선 적용할 계획"이라고 설명했다.

이어 서 실장은 "10만원에 도수치료를 받았다면 9만5000원을 환자 본인이 내고, 5000원은 건강보험공단이 부담하는 형태가 된다"고 부연했다.

정부는 또한 비급여·급여 병행진료에도 제동을 걸 것으로 보인다. 미용·성형 등 비급여 진료와 급여 진료를 함께 받은 후 실손보험을 청구하면, 급여 진료도 본인이 비급여로 모두 부담하게 한다는 것이다.

이같은 정부의 추진안에 따르면, 급여인 물리치료와 비급여인 도수치료를 병행할 경우 소비자가 물리치료 비용도 모두 부담해야 한다. 또 실손 청구를 목적으로 건보가 적용되는 비중격교정술과 비급여 코 성형수술을 함께 진행할 경우 소비자는 비중격교정술도 비급여로 처리해야 한다.

비급여에 대한 상시 관리체계도 보완한다. 의료기관마다 다르게 불리는 일부 비급여 항목에 대해 '명칭 표준화'를 추진한다.

항산화, 노화 방지 등 효과를 내걸고 '신데렐라 주사'로 불린 비급여주사제는 주성분인 '티옥트산' 주사로 표시하도록 하는 것이다.

아울러 총진료비와 종별·지역별 세부 진료비, 안전성·유효성 평가결과, 대체치료 가능 급여 항목 등 정보를 소상히 공개할 방침이다.

이와 같은 비급여 정보는 정부가 이 달에 새롭게 구축할 '비급여 통합 포털(가칭)'에 게재할 것으로 보인다. 환자가 비급여 항목의 가격을 비교할 수 있게 하고 선택권을 늘릴 수 있게 하기 위해서다.

정부는 5세대 실손보험도 제시했다. 진료비 보장을 일반질환과 중증질환을 구분, 본인 부담률을 차등화 하는 등의 내용이 골자다.

현행 4세대 실손보험은 건강보험 급여를 주계약으로, 비급여를 특약으로 하고 있다. 현행 기준으로 환자 본인이 부담하는 급여는 20%, 비급여는 30%다.

5세대 실손보험은 급여진료를 일반·중증질환으로 나누고 본인 부담률을 다르게 적용한다.

일반 환자는 실손보험·건강보험 자기부담률이 각각 동일하다. 외래진료 시 의료기 종별에 따라 건보 본인부담률은 30~60% 수준인데, 실손 자기부담률도 이와 같은 수준으로 적용하겠다는 것이다.

현행으로는 기존 건보 본인부담률에 실손의 평균 자기부담률 20%를 적용, 환자가 최종 6~12%만 부담했다면 5세대는 환자가 9~36%를 내게 된다.

반면 암·뇌질환 등 중증질환자의 경우 급여의료비를 최저 자기부담률 20%만 적용한다. 현행 보장 수준을 유지하고 일반질환 대비 실손보험 보장률을 올려 신규 가입을 유인하겠다는 의도다.

나아가 5세대 실손의 장점으로 그동안 보장하지 않았던 임신·출산 급여비를 신규 보장하는 구상을 제시했다.

정부는 1~3세대 실손보험 상품 보유자들이 5세대로 전환할 유인책도 강구하고 있다.

보장성이 높은 1·2세대 실손보험은 약관 변경 조항이 없고 계약 만기(100세)까지 기존 약관이 유지된다. 또한 이들 초기 실손보험은 강제 해지가 불가능해 정부로서는 이들의 계약 해지와 5세대 환승을 유도할 수 있는 제도를 마련해야 한다.

이와 관련해 정부는 소비자가 원할 경우 보험사가 금융당국 기준에 따라 보상하는 등 계약 재매입을 추진한다. 다만 계약 재매입만으로는 초기 실손 보험 가입자의 계약 해지 및 신규 가입에 한계가 예상되는 만큼, 필요 시 법 개정도 검토할 방침이다.

다만 소비자와 의료계의 반발은 거세지고 있다. 토론회 과정 중 현장 참석자 사이에서는 정부의 방안에 반발, 고성이 나오기도 했다. 토론회에 참석한 한 정형외과 의사는 "비급여 문제는 정책적 실수이고 처음부터 잘못 만든 제도"라며 "이를 갖고 의사들을 부도덕 존재로 몰아간다"고 말했다.