실손보험 '5세대 개편안' 곧 나온다… 혜택 '줄고' 본인부담 '늘어나'

8일 금융권에 따르면 대통령 직속 의료개혁특별위원회(의개특위)는 오는 9일 '비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회'를 개최해 실손보험 개편 초안을 공개할 예정이다. 이번 개편안은 과잉 비급여 진료를 통제하고 비중증 질환 보장을 축소하는 내용을 담고 있다.

의개특위는 현재 적용 중인 선별급여제도 내에 관리급여를 신설할 계획이다. 관리급여는 도수치료, 주사제 등 과잉 이용 논란이 제기됐던 비급여 항목을 별도로 분류하고 이를 효율적으로 관리하는 제도다. 과잉 이용이 빈번했던 비급여 항목에 대해 본인부담률을 기존 20%에서 최대 90%까지 인상할 방침이다.

또한 비급여와 급여 진료를 병행하는 '혼합진료'에도 제약을 둘 계획이다. 혼합진료는 비급여 진료와 급여 진료를 동시에 진행하며 과잉 진료의 원인으로 지목됐다. 예를 들어 비급여인 도수치료와 급여인 물리치료는 더 이상 함께 받을 수 없게 된다.

5세대 실손보험은 기존 1~4세대 대비 비중증 질환 보장이 축소될 예정이다. 특히 건강보험 급여 항목 내 본인부담금 보상 비율도 감소할 가능성이 커 가입자의 부담이 증가하게 된다. 

한편 정부는 1~2세대 실손보험 가입자를 대상으로 보상금을 지급해 기존 계약을 해지하고 5세대 실손보험으로 전환을 유도하는 방안도 검토 중이다. 현재 1~2세대 실손보험은 비급여 항목의 자기부담률이 0~20%로 낮고 거의 모든 비급여 항목이 보장되고 있어 의료비 부담을 증가시키는 원인으로 지목됐다.

보험사 관계자는 "1~2세대 실손보다 혜택이 더 낮은 5세대 실손으로 전환이 얼마나 이뤄질지 모르겠다"며 "실효성은 지켜봐야 할 것"이라고 말했다.

◇커지는 손해율, 비급여 ‘손질’ 가팔라진다

실손보험 손해율 상승은 이번 개편안의 배경 중 하나다. 보험연구원에 따르면 국내 실손보험 손해율은 2022년 117.2%, 2023년 118.3%, 2024년 상반기 118.5%로 꾸준히 증가하고 있다. 이는 통상적으로 보험사의 실손의료보험 손익분기점(100%)을 크게 초과하는 수준이다.

보험사의 손해율 상승은 보험료 인상으로 이어질 가능성이 크다. 생명·손해보험협회에 따르면 올해 실손의료보험의 전체 인상률은 평균 7.5%로 산출됐다. 세대별로는 1세대가 2%로 상대적으로 낮은 인상률을 보였지만 3세대는 20%, 4세대는 13%로 큰 폭의 인상이 예고됐다.

비급여 진료비 증가도 손해율 악화의 주요 원인이다. 국민건강보험공단의 '2023년도 건강보험환자 진료비 실태조사'에 따르면 2023년 비급여 진료비는 전년 대비 20조2000억 원으로 14.4% 증가했다. 특히 도수치료는 병원급에서 516억원, 의원급에서 692억원으로 가장 높은 비중을 차지했다.

보건복지부가 발표한 '2024년도 상반기 비급여 보고제도'에서도 도수치료는 1208억원(13%)으로 가장 높은 진료비를 기록했으며 체외충격파치료는 700억원(7.5%)으로 뒤를 이었다.

한편, 의개특위는 지난해 8월 1차 실행방안을 통해 비급여 모니터링 강화, 정보 제공 확대, 표준화 추진 등을 발표한 바 있다. 이번 2차 실행방안은 이러한 정책을 구체화해 의료 개혁과 실손보험 개편 방향을 확정할 예정이다.

보험업계 관계자는 "실손보험 손해율이 누적되며 보험사의 적자가 커지고 있다"며 "개편안이 예상대로 반영된다면 비급여 과잉 진료를 예방하는 효과가 있을 것"이라고 평가했다.