[生生국감]보험금 지급거부로 악용되는 '의료자문제도'

보험사의 ‘의료자문제도’가 보험금 지급거부 수단으로 악용되고 있다는 지적이 제기됐다.

국회 정무위원회 장병완 의원(민주평화당 원내대표·광주 동남갑)이 금융감독원에서 받은 자료(보험사 의료자문 건수, 의료자문 결과)에 따르면 생명·손해보험사가 의뢰한 의료자문건수가 14년도에 비해 2배 넘게 급증했고, 의료자문을 의뢰한 사례의 절반 넘게 보험금지급을 거부한 것으로 드러났다.

의료자문은 보험사가 보험금 지급여부를 결정하는 과정에서 환자를 직접 진단하지 않고 피보험자의 질환에 대해 전문의의 소견을 묻는 것을 말한다. 
 
보험사가 의뢰한 2014년 의료자문은 총 5만4076건으로 이중 자문 결과를 인용해 보험금지급을 거절한 것은 9712건으로 전체 30% 수준이었다.

하지만 매년 의뢰건은 증가했고 2017년 보험사 의료자문 건수는 9만2279건으로 2배 이상 급증했고, 의뢰결과를 인용해 보험금 지급 거부사례도 전체 의뢰의 50%에 달했다.

문제는 ‘의료자문제도’가 환자를 직접 진찰하지 않고 자료만을 바탕으로 자문하는 보험사 내부판단용에 불과하며, 보험사가 이를 환자가 제시한 진단서 거부 용도로 사용한다면 ‘환자 직접 진찰’을 강제한 의료법위반 우려까지 제기되는 것이다.

이에 대해, 장병완 의원은 “환자를 직접 진찰 않고 자료만으로 소견을 확인하는 의료자문을 마치 진단서처럼 활용하는 것은 진단서 교부시 의사의 직접 진찰을 강제한 의료법 제17조1항을 위반하는 위법행위”라고 지적하면서 “의료법에 규정한 진단서 아닌 의료자문제도로 환자의 법적 효력이 있는 진단서를 부인할 수 있게 한 제도는 즉시 개선돼야한다”고 역설했다.

장의원은 이어 “의료자문제도는 보험사가 약관상 지급사유 해당 여부를 판단하기 어려운 경우 제한적으로 시행하는 제도”라며 “이를 악용해 보험 지급을 거부하는 것은 명백한 보험사 갑질”이라고 지적했다.