보험약관 개정…진단시점 한국표준질병·사인분류 적용

오는 4월부터 질병보험금 지급 시 진단 시점의 한국표준질병·사인분류(KCD)를 기준으로 질병 여부를 판단하는 방식으로 일원화된다.

4일 보험업계에 따르면 최근 금융감독원은 최신 의료기술 등이 반영된 진단 시점의 KCD를 기준으로 질병 해당 여부를 판단하게끔 약관 변경을 권고하는 내용의 공문을 전체 보험사에 전달했다.

오는 4월 이전까지 국제적 표준 등이 반영된 진단 시점의 KCD을 적용해 보험금을 지급하도록 보험약관을 개선하라는 것이다.

이를테면 보험 약관에 악성신생물해당 여부에 대해 '피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단한다'는 내용을 명시하는 것이다.

진단 당시의 KCD에 따라 해당 약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급 여부가 판단된 경우, KCD개정으로 질병분류가 변경되더라도 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않는다는 내용도 포함키로 했다.

한국표준질병·사인분류(Korean Standard Classification of Diseases, KCD)는 보건정책의 입안 자료인 질병 및 사인에 관한 통계작성과 국제간의 비교를 위해 세계보건기구(WHO)에서 제정한 국제질병분류 체계를 골격으로 작성된 것을 말한다.

진단 시점의 KCD를 적용하면 보험사와 소비자간 분쟁도 줄어들 것으로 보인다. 4월부터 판매되는 보험 계약부터 질병 적용 기준이 일원화되기 때문이다. 기존에는 악성신생물로 분류되는 질병에 한국표준질병·사인분류에서 질병을 명시하고, 개정 이후 추가로 분류번호에 해당하는 질병도 포함한다는 내용을 담았었다. 

이에 보험사고 발생 시 보험약관에서 보장하는 질병 해당 여부를 판단할 때 계약 시점의 KCD를 적용할지, 진단시점 KCD를 적용할지에 대해 다양한 해석이 존재하며 보험사와 소비자간 분쟁이 빈번하게 발생했다.

대법원 판결과 금감원 분쟁조정위원회 결정에 따르면 계약시점 KCD를 적용하되, 신규 질병을 포함해야 한다는 해석과 진단시점 KCD를 적용해야 한다는 해석이 공존하기도 했다.  

최근 금감원은 보험업계에 계약 체결 당시 '질병' 범위에 포함되지 않았더라도 보험사고 발생 시점을 기준으로 최근에 개정된 분류에서 '질병'에 포함되면 보험금을 지급해야 한다고 지침을 내렸다. 반대로 개정으로 '질병' 분류에서 제외되는 경우는 보험금 지급을 배제할 수 없다는 점을 강조했다. 

보험업계 관계자는 "질병 해당 여부 적용 기준이 합리적이라고 판단해 보험사들이 오는 4월 개선되는 약관에 반영할 예정"이라며 "보험금 지급 기준이 명확해지기 때문에 소비자와의 분쟁도 차단할 것으로 보인월 이후 계약이 체결되는 상품은 소비자와 보험사 간 분쟁도 축소될 것"이라고 말했다.