감사원, 허점투성이 ‘문케어’ 지적… 허술한 심사로 ‘과다보상’ 도마위

문재인 정부의 보건의료 핵심정책이었던 ‘문케어’ 허점이 그대로 드러났다. 초고령 사회를 앞두고 재정 건전성이 중요한 시기인데, 지출 관리의 미흡함으로 인한 재정손실도 발생한 것으로 확인됐다. 

28일 감사원은 건강보험 재정관리 실태 감사 결과를 발표했다. 보장성 강화 정책 실행과정에서의 문제점을 지적한 보고서가 발간된 것이다. 

감사원은 먼저 보건복지부가 급여항목을 확대하면서 의료계에 보상하는 금액을 과다 지급했다고 밝혔다.

정부는 건강보험 보장성 강화 대책으로 초음파와 MRI 검사 등 이전에 비급여였던 항목의 급여화를 추진하면서 의료계의 진료수익 감소를 보상하고 있다.

실제 8개 초음파·MRI 급여화 항목과 관련해 연간 1652억원의 손실이 날 것으로 보고 연간 총 1907억원 규모의 손실보상 방안을 마련해 시행하고 있는 것으로 조사됐다.

감사원은 “복지부는 시행 초기에 이 계산을 토대로 손실보상을 한 후 실제 급여화 규모를 보고 사후에 보완하는 것으로 건강보험정책심의위원회(건정심)에 보고하고도 사후 조치를 진행하지 않았다”고 지적했다. 

뇌 MRI 횟수 자체가 늘어나면서 의료계 진료수익이 2017년 4272억원에서 2019년 7648억원으로 79% 뛴 것으로 추정되는데도 복지부가 당초 손실보상 규모를 조정하지 않고 보상을 계속한 것으로 나타났다.

요양급여 지출관리제도에서도 문제점이 발견됐다. 

건강보험심사평가원(심평원)은 인정 횟수가 정해진 상복부 초음파검사 등 31개 의료행위 중 7개는 점검하지 않는 등 요양급여 행위에 대한 심사를 부실하게 진행한 것으로 조사됐다. 

인정횟수 등에 대한 심사 방안을 마련하지 않아 기준위반 의심사례 1431억 원에 대해 심사·조정없이 급여비가 지급됐다.

더불어 전산심사가 가능한 약제와 약제 허가사항의 경우 심평원이 급여순위 상위 100개 약제 중 44개 약제에 대해 전산심사를 제외하거나 일부만 실시해 587만건(2018~2020년 기준, 2138억원)이 급여상병 위반 청구로 추정되는 데도 심사 조정없이 지급된 것으로 나타났다.

감사원은 “복지부가 건강보험 재정을 고려해 횟수에 따라 본인부담률을 다르게 적용하는 '예비급여' 형태를 도입하기로 하면서 심평원이 허술한 전산 심사로 급여 여부를 판단했다”고 밝혔다.

이어 “급여 인정횟수 준수 여부를 심사하려면 기준을 마련하고 환자의 진료 이력을 확인할 수 있는 시스템을 구축할 필요가 있는데 심평원은 인정 횟수가 규정된 31개 의료행위 중 7개는 어떤 심사단계에서도 점검하지 않고 있다”고 지적했다.

결국 현행 지불제도인 행위별 수가제에서는 부당 청구 관리의 어려움이 있다고 보고 ‘묶음 방식’의 지불제도 확대를 검토할 필요가 있다는 제안이다. 

행위별 수가제는 의료인이 행하는 행위 건별 가격을 정해서 보상하며 묶음방식 수가제는 입원∼퇴원 건당, 일당, 환자당 등으로 묶어 지불하는 것을 의미한다.