허리띠 졸라매는 건강보험… '산정특례·본인부담상한제'까지 손질

건강보험 재정 긴축의 시대로 전환됐다. 과잉 의료를 차단하고 불합리한 누수 요인을 막는 것이 핵심이다. 그러나 과도한 의료비 부담을 줄이는 목적으로 작동됐던 산정특례와 본인부담상한제까지 수술대에 올라 논란이 예상된다. 

28일 보건복지부는 제3차 건강보험정책심의위원회(건정심)을 열어 ‘건강보험 지속가능성 제고방안’을 확정했다.

큰 틀에서 ▲단기간에 급증한 일부 MRI·초음파 등 항목 급여 기준 재검토 ▲의료서비스 과다 이용(연간 외래 365회 초과 등) 시 본인 부담 차등방안 검토 ▲외국인 피부양자 등 건강보험 자격요건 강화 등을 추진한다.

여기에 더해 산정특례와 본인부담상한제까지 제도개선 항목에 포함시켰다. 

산정특례는 암 등 중증·희귀질환 진료시 낮은(5~10%, 결핵은 면제) 건보 본인부담율을 적용하는 제도이며, 본인부담상한제는 소득구간별로 의료비가 일정 금액 이상 발생하면 환급해주는 것을 말한다. 

정부는 산정특례 적용자가 최근 5년간 연평균 4.8% 증가했고 급여비용 10.3% 늘었다고 집계했다. 또 적용범위는 해당 중증질환 및 합병증으로 규정하고 있으나, 관련성 없는 경증질환에도 특례 적용 사례 다수 발생하고 있다고 분석했다. 

이를 개선하기 위해 산정 특례 적용 중증질환의 합병증 범위에서 특례 질환과 관련성 낮은 경증질환부터 적용을 제외해 ‘범위 명확화’ 등 방안을 마련할 계획이다. 

 

통상적으로 경증질환으로 분류되는 105개 질환부터 전문가 논의를 거쳐 대상을 선정하고 적용제외 사례는 공개한다는 방침이다. 

산정특례 관련 지출 증가율 관리를 위해 등록기준 관리를 강화해 부적정 대상자 검증 및 지출 모니터링 강화를 추진한다. 

특히 본인부담상한제의 경우는 논란이 예상된다. 기존에도 건강보험으로부터 환급금이 발생해도 실손보험에서 이를 제외하고 가입자에 보험료를 지급하는 문제로 제도의 형평성에 대한 불만이 제기된 바 있다. 

그러나 이번 대책에서 ‘이중수령 방지 방안’을 만들겠다고 제시했다. 이는 건강보험에서 보장받은 경우엔 실손보험에서 지급하지 않아도 된다는 의미로 해석돼 실손 가입자 차원에서 반발이 예상된다.

한편 이날 건정심에서는 코로나19 대응을 위한 입원, 재택치료, 대면 진료에 대한 건강보험 한시 수가를 연장해 운영하기로 했다. 다만 방역 상황 변화를 고려해 개별 수가 연장 여부에 대한 논의는 지속적으로 진행하기로 했다.