병력사실, 청약서에 기재해야백내장 보험금, 수술법 따라 달라금감원 반복 민원 유형 분석
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    ▲ 금융감독원. ⓒ뉴데일리DB
    #A씨는 건강보험에 가입하는 과정에서 보험설계사에게 과거 신장투석 경험을 알렸으나, 청약서상의 알릴 의무 사항에는 아무런 기재를 하지 않았다. 이후 신부전증이 발생해 보험금을 청구했지만, 보험회사는 알릴 의무 위반으로 보험계약을 해지하고 보험금 지급을 거절했다. 청약서상 질문사항에 대해 질병, 치료여부 등을 사실대로 기재하지 않으면 계약 전 알릴 의무 위반에 해당한다고 본 것이다.

    금융감독원은 12일 생명보험 관련해 반복적으로 발생하는 분쟁유형을 분석해 소비자가 생명보험 가입 및 보험금 청구 시 유의사항을 안내했다.

    이처럼 병력사실을 청약서에 기재하지 않은 채, 보험설계사에게만 구두로 고지하고 계약하면 알릴 의무 위반에 해당한다. 청약서에 관련 내용을 사실과 다르게 기재한 것으로 보험계약이 해지되고 해당 보험금을 받지 못할 수 있다.

    법원에서도 보험설계사에게 알린 것만으로는 보험회사에 고지했다고 볼 수 없다고 판시한 바 있다. 금감원은 다툼을 방지하기 위해 청약서에 사실대로 기재하는 것이 바람직하다고 권장했다.

    또 암의 진단확정일은 진단서 발급일이 아닌 조직검사 보고서상 결과 보고일이며, 이를 기준으로 보험금 지급 여부가 결정된다고 알렸다. 금감원은 "보험약관에서는 암 보장개시일 이후 암으로 진단확정 되었을 때 보험금을 지급하도록 정하고 있다"면서 "해당 약관의 경우 계약일로부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날까지 적용된다"고 했다.

    이어 백내장 관련 수술은 수정체 관혈수술, 레이저 수술 등 수술방법에 따라 수술보험금이 다르게 지급된다고 했다. 정액형으로 수술보험금을 보장하는 보험계약의 경우 약관상 백내장 수정체 관혈수술은 2종 수술로 분류되고 있지만, 야그레이저 후낭절개술은 레이저에 의한 안구수술에 해당해 1종 수술급여금을 받을 수 있다.

    또 보철치료 보험금은 보험가입 이후 발치된 치아에 대해서만 보장하며, 보험가입 이전 발치된 치아는 보장하지 않는다고 설명했다. 보험가입 이후 발치된 치아에 대해서도 연간한도 내에서만 지급되기 때문에 주의가 필요하다.

    이외에도 연금보험은 생존 시 연금보장이 주된 목적이기 때문에 연금개시 이후 사망한 경우 사망보험금이 지급되지 않을 수 있다고 조언했다. 금감원은 "연금개시 후 사망하더라도 보험회사 약관에서 정하고 있는 보증기간(최소 5년) 동안은 연금액을 지급한다"고 부연했다.