실손 관리 새 전장된 상급병원 … 로봇수술 보험금 72% 급증

도수치료를 겨냥한 5세대 실손보험이 출범했지만 보험업계의 시선은 벌써 다른 곳으로 향하고 있다. 지난해 로봇수술 관련 실손보험금이 4700억원으로 72.4% 급증하면서 상급병원 중심 신의료기술이 실손보험의 새로운 손해율 변수로 떠오르고 있다.

18일 금융감독원의 '2025년 실손의료보험 사업실적 잠정치'에 따르면 지난해 실손보험 보험손익은 1조8700억원 적자를 기록했다. 전년(1조6200억원 적자)보다 적자 규모가 15.6% 확대됐다.

지난해 지급보험금은 17조원으로 전년 대비 11.4% 증가했다. 근골격계 질환 보험금은 2조6900억원으로 전체의 15.8%를 차지했고 비급여 주사제는 1조400억원으로 6.1%를 기록했다.

특히 신의료기술 관련 보험금 증가세가 두드러졌다. 로봇수술 보험금은 4700억원으로 전체 지급보험금의 2.7%를 차지했지만 전년 대비 72.4% 급증했다. 전립선결찰술은 700억원으로 64.6%, 하이푸(HIFU) 시술은 2200억원으로 46.0% 각각 증가했다. 주요 비급여 항목 가운데 가장 높은 증가율이다.

비급여 진료 증가세는 상급병원에서도 나타났다. 상급종합병원과 종합병원의 비급여 비중은 각각 41.2%, 42.3%로 의원(66.2%), 병원(70.6%), 요양병원(83.5%)보다 낮았지만 보험금 증가율은 각각 19.4%, 13.4%를 기록했다. 이는 로봇수술 등 고액 비급여 치료 증가의 영향이 일부 반영된 것으로 풀이된다. 실제 지난해 로봇수술 보험금의 약 80%는 상급종합병원과 종합병원에서 발생했다.

금융당국은 지난 5일 실손보험 적자 구조를 개선하고 비급여 진료 남용을 억제하기 위해 5세대 실손보험 개편안을 발표했다. 핵심은 비급여를 중증과 비중증으로 구분해 보장 체계를 차등화하는 것이다.

암·뇌혈관질환·심장질환·희귀난치성질환 등 건강보험 산정특례 대상 질환에 해당하는 중증 비급여는 기존과 같이 연 5000만원 한도와 자기부담률 30%를 유지한다. 여기에 대형병원 입원 시 연간 자기부담금이 500만원을 초과하면 초과분을 실손보험이 보장하는 자기 부담 상한 도입됐다.

반면 비중증 비급여는 보장한도를 연 1000만원으로 축소하고 자기부담률을 50%로 높였다. 도수치료와 체외충격파, 증식치료 등은 관리급여로 전환돼 실손 보장이 제한된다. 비급여 주사제 역시 보장 대상에서 제외된다.

여기에 보건복지부는 지난 5일 건강보험정책심의위원회를 열고 도수치료를 관리급여 대상으로 지정하는 방안을 확정했다. 관리급여는 건강보험이 적용되는 급여와 환자가 전액 부담하는 비급여의 중간 형태다. 환자가 비용의 95%를 부담하고 건강보험이 나머지 5%를 부담하지만 정부가 가격과 진료 기준을 직접 관리할 수 있다는 점이 특징이다.

반면 로봇수술은 산정특례 대상 중증질환 치료에 활용되는 경우가 많아 5세대 실손보험에서도 중증특약에 포함된다. 이에 따라 기존과 동일하게 연 5000만원 보장한도와 자기부담률 30%가 유지된다.

또한 로봇수술은 절개 범위를 최소화해 출혈과 통증 부담을 줄이고 회복 속도를 높일 수 있다는 장점이 있어 암 수술 등을 중심으로 활용이 늘고 있다. 수술 일정 역시 빠르게 잡을 수 있고 상급종합병원을 중심으로 로봇수술 장비 도입이 확대된 점도 보험금 증가에 영향을 미친 것으로 분석된다.

업계에서는 로봇수술 보험금 증가세를 예의주시하면서도 중증질환 치료 영역인 만큼 실손보험 차원의 직접적인 관리에는 한계가 있다는 입장이다.

이에 일각에서는 로봇수술과 같은 신의료기술이 향후 더욱 보편화될 경우 건강보험 체계 내에서 관리될 가능성도 거론된다. 현재는 고가 비급여 항목으로 분류되지만 효과성과 안전성이 입증되고 이용이 확대되면 기존 의료기술과 마찬가지로 단계적으로 급여화 논의가 이뤄질 수 있다는 설명이다.

업계 관계자는 "로봇수술 보험금이 늘고 있는 것은 맞지만 주로 중증질환 환자를 대상으로 시행되는 치료인 만큼 실손보험 차원에서 관리하기는 쉽지 않은 영역"이라며 "향후 활용 범위가 확대되고 일반화되면 건강보험 체계 내에서 관리하는 방안이 논의될 수 있다"고 말했다.