보험료 30~50% 낮췄지만 … 도수·주사 빠지고 비급여 50% 부담

보험료는 최대 40% 낮아지지만, 비급여는 최대 50%를 본인이 부담해야 한다. 내달 6일 출시되는 5세대 실손보험이 저렴한 보험료를 내세웠지만, 도수치료·주사치료 등 비중증 비급여 보장은 크게 줄어들면서 기존 가입자들의 갈아타기 셈법이 복잡해지고 있다. 무엇이 바뀌고, 누구에게 유리한지 핵심 쟁점을 Q&A로 짚어봤다.

A. 실손보험은 건강보험이 보장하지 않는 급여 본인부담금과 비급여 의료비를 보장하는 상품이다. 사실상 ‘민영 건강보험’ 역할을 해왔지만 일부 비급여 항목을 중심으로 과잉진료 논란이 커지고 손해율 악화와 보험료 인상으로 이어지자 보편적·중증 의료비 중심의 상품으로 바꾸겠다는 취지에서 추진됐다.

5세대 실손보험은 급여와 비급여를 구분해 보장 구조를 재편한 것이 특징이다.

우선 급여 의료비는 기존과 큰 틀에서는 동일한 구조를 유지한다. 입원 치료는 중증 질환 비중이 높고 남용 우려가 크지 않은 점을 고려해 4세대와 마찬가지로 본인부담률 20%가 적용된다. 통원 진료는 국민건강보험 본인부담률과 연동해 최소 1만~2만원 또는 20% 중 높은 금액을 부담하도록 설계된다.

반면 비급여는 중증과 비중증으로 나눠 차등 적용된다. 중증 비급여는 기존 수준을 유지하거나 일부 보완하는 방향이다. 본인부담률은 30%로 유지되며 통원 시 최소 3만원을 부담해야 한다. 연간 보장 한도는 5000만원으로 상급종합병원이나 종합병원 이용 시에는 본인부담 상한(500만원)이 도입된다.

비중증 비급여는 보장이 크게 축소된다. 본인부담률은 기존 30%에서 50%로 올라가고 통원 시 최소 5만원을 부담해야 한다. 보장 한도도 연간 1000만원으로 제한된다.

또 보장 대상에서도 차이가 난다. 중증 비급여는 미용·성형 등 일부 항목을 제외하고 보장이 유지되지만, 비중증 비급여는 미용·성형 외에도 미등재 신의료기술이나 근골격계 치료, 일부 주사치료 등까지 면책 범위가 확대된다.

A. 보험료는 크게 낮아지지만, 보장 범위와 수준은 그만큼 줄어든다.

전문가들은 5세대 실손보험 보험료가 기존 실손보험 대비 30~50% 가량 저렴할 것으로 분석하고 있다. 표준화 상품 기준으로 40대 남성은 약 1만7000원, 60대 여성은 약 4만원 수준이다. 기존 2세대 실손보험이 각각 약 4만5000원, 11만2000원 수준인 점을 감안하면 보험료는 사실상 절반 이하로 떨어지는 셈이다.

대신 비급여 보장은 크게 축소된다. 도수치료, 체외충격파, 비급여 주사 등 과잉진료 논란이 컸던 항목은 보장에서 제외되거나 이용 시 본인 부담이 크게 늘어날 가능성이 크다. 특히 비중증 비급여의 경우 자기부담률이 50%까지 올라가고 보장 한도도 연간 1000만원으로 제한된다.

향후 일부 비급여 항목이 건강보험 내 ‘관리급여’로 편입되면 보장 방식이 달라질 수 있지만, 도입 시점이 5세대 실손 출시보다 늦어질 가능성이 있어 일정 기간 보장 공백이 발생할 수 있다는 우려도 나온다.

A. 5세대 실손보험은 기존 가입자가 일괄적으로 바뀌는 구조가 아니다. 다만 재가입 주기가 도래하면 새로운 상품으로 전환될 수 있다. 2세대 후기(2013년 4월 이후)와 3세대 가입자는 15년, 4세대는 5년 주기로 재가입이 이뤄진다. 재가입 시점이 가까운 가입자는 약관 변경 내용을 미리 확인할 필요가 있다.

전환 여부는 개인의 의료 이용 패턴에 따라 갈린다. 5세대는 보험료가 낮아지는 대신 비중증 비급여 보장이 줄고 자기부담이 높아지는 구조다. 도수치료, 체외충격파, 영양주사, 비급여 주사치료 등을 자주 이용했다면 전환 이후 본인 부담이 크게 늘어날 수 있다.

반대로 병원 이용이 적고 보험금 청구가 거의 없는 가입자라면 보장 축소의 영향이 크지 않은 만큼 보험료 절감 효과가 더 크게 나타날 수 있다.

A. 5세대 실손은 보험료를 낮추는 대신 비중증 비급여 보장을 줄이고 자기부담을 높인 구조다. 평소 병원 이용이 거의 없고 보험금 청구도 드문 가입자라면 보장 축소의 영향이 크지 않기 때문에 보험료 절감 효과를 더 크게 볼 수 있다.

반면 도수치료, 체외충격파, 영양주사, 비급여 주사치료 등 비급여 항목 이용이 잦았다면 상황은 달라진다. 이들 치료는 보장에서 제외되거나 자기부담이 크게 늘어나는 만큼 기존보다 실제 부담이 더 커질 가능성이 있다.

중간 이용자의 경우 최근 몇 년간 의료 이용 내역을 기준으로 판단해야 한다. 단순 통원이나 소액 진료 중심이었다면 전환이 유리할 수 있지만, 비급여 치료 비중이 높았다면 신중한 접근이 필요하다.

결국 5세대 실손은 보험을 거의 쓰지 않는 사람에게는 비용 절감형 상품이지만, 자주 활용하는 가입자에게는 보장 축소에 따른 부담이 더 크게 작용할 수 있다.

A. 보험료 할인과 보완 장치를 통해 기존 가입자의 전환을 유도하는 방향이다.

금융당국은 구세대 실손 가입자의 5세대 전환을 촉진하기 위해 계약 재매입과 보험료 할인 방안을 검토하고 있다. 계약 재매입은 보험사가 기존 실손보험 계약을 가입자로부터 사들이는 방식으로, 1세대와 초기 2세대 가입자가 전환할 경우 최대 3년간 보험료를 50% 할인하는 방안이 거론된다. 대상 가입자는 약 1582만명으로 추산된다.

동시에 보장 축소에 따른 부담을 완화하기 위한 보완책도 논의되고 있다. 대표적으로 선택형 특약 도입이 검토되는데, 이는 5세대로 전환하는 과정에서 줄어드는 비급여 보장을 일정 부분 보완하기 위한 장치다.

특히 일부 비급여 항목의 건강보험 '관리급여' 편입 시점이 5세대 실손 출시보다 늦어질 가능성이 있어 제도 간 시차로 인한 보장 공백이 발생할 수 있다. 선택형 특약은 이러한 공백을 줄이기 위한 보완 장치로 풀이된다.