허리디스크 실손보험금 전체의 7.3% 차지과잉진료로 인해 비급여 항목 비율도 높아
  • 국민 3천만명 이상이 가입해 '제2의 건강보험'으로 불리는 실손의료보험에서 지난 3년간 지급된 보험금이 13조원에 달하는 것으로 나타났다.

    22일 보험개발원(원장 성대규)이 2013∼2015년 3년간 장기손해보험과 생명보험 전체의 실손보험 지급자료를 분석한 결과 총 1593개 질병에 대해 12조9855억원의 보험금이 지급된 것으로 나타났다.

    질병 코드별로 구분해보면 실손보험금이 가장 많이 지급된 항목은 허리디스크(기타 추간판장애)다. 허리디스크는 3년간 9439억원의 보험금이 지급돼 전체의 7.3%를 차지했다.

    허리디스크의 뒤를 이어 등통증(4359억원·3.3%), 어깨병변(3340억원·2.6%), 요추·골반 탈구와 염좌·긴장 등 척추 외상(3194억원·2.4%), 목디스크(3157억원·2.4%) 등이 보험금 지급이 많은 질병으로 꼽혔다.

    분석 결과 전체 지급보험금의 25.7%인 3조3419억원이 상위 10대 질병에서 발생할 정도로 보험금 지급이 일부 항목에 집중된 것으로 나타났다.

    실제로 이를 다시 A-Z코드의 25개 질병군별로 분류해 분석한 결과를 보면 근골격계 질환(M코드)에서 지급된 실손보험금이 3조5532억원으로 가장 많은 27.4%를 차지했다. 외상(S코드)에 대해 지급된 보험금이 1조8360억원(14.1%) 두 번째로 많았고, 악성 암(C코드)은 전체의 8.6%인 1조1162억원을 기록했다.

    문제는 이렇게 실손보험금이 많이 지급되는 질병군은 의료기관의 과잉진료를 불러일으키는 비급여 항목의 비율도 높다는 점이다.

    보험개발원이 한 보험사의 2013∼2014년 2년간 실손보험금 지급자료 중 비급여 청구정보가 입력된 자료의 비급여 기록 71만9248개를 분석한 결과에 따르면 근골격계 질환의 전체 청구금액 중 비급여 항목의 비율이 86.9%에 이르렀다.

    손상, 외상 질병군(W코드·S코드)에서는 비급여 항목의 비율이 83.6%였고, 악성 암 중에서는 청구된 보험금의 70.2%가 비급여였다.

    아울러 보험개발원은 실손보험이 청구된 건에 대해 진료비 세부내역을 분석한 결과 비급여 항목에 대한 처리 기준도 의료기관별로 달라 혼란을 키우고 있다고 지적했다. 예를 들어 보건복지부가 고시한 도수치료를 똑같이 시행하더라도 이를 통증도수, 감압도수 등 다른 코드를 사용해 청구하다 보니 서로 비교하기 어려운 실정이라는 것이다.