초기 실손 가입자들 '불만 폭발'… 재매입 논란 '가열'

금융당국이 4세대보다 최대 50% 저렴한 5세대 실손보험 도입을 발표했다. 금융당국은 1·2세대 가입자를 대상으로 한 보험 계약 재매입 방안을 내놨지만 보장 축소와 인센티브의 실효성 논란 등으로 소비자들의 반발이 이어지고 있다. 

◇5세대 실손 최대 50% 저렴해진다… 당국 손질 나섰다

의료개혁특별위원회는 지난 9일 서울 종로구 한국프레스센터에서 열린 ‘비급여 관리 및 실손보험 개혁 방안 정책토론회’에서 실손보험 개혁방안을 발표했다.

금융당국에 따르면 지난해 상반기 기준 전체 실손보험 가입자 3578만건 중 65%는 보험금을 청구하지 않았고 상위 9% 가입자가 전체 보험금의 80%를 수령한 것으로 나타났다. 이를 해결하기 위해 금융당국은 중증 질병·상해와 비중증 질병·상해를 구분해 자기부담률을 차등화하는 방안을 마련했다.

새로 등장한 5세대 실손보험은 기존 4세대 대비 보험료가 30~50% 저렴해진다. 개혁방안에 따르면 비급여 특약에 대해 중증과 비중증을 구분해 보상한도와 자기부담률을 차등화된다.

중증(특약1안)의 경우 건강보험 산정특례 대상 질환에 대한 보장수준이 기존 4세대와 동일하지만 비중증에 해당하는 특약2의 보장한도는 대폭 축소됐다. 연간보장한도는 5000만원에서 1000만원으로 축소되며 통원 회당 20만원에서 일단 20만원으로 변경된다. 입원 회당 한도 역시 회당 300만원으로 새롭게 설정된다.

본인부담률도 대폭 상향된다. 입원의 경우 기존 30%에서 50%로, 통원은 3만원에서 5만원으로 증가한다. 여기에 미용·성형 외에도 도수·체외·증식 등 근골격계 치료, 비급여 주사, 비급여 자기공명영상(MRI)과 같은 3대 비급여 항목이 보험금 지급 제외 대상에 포함된다. 또한 금융감독원은 분쟁이 잦은 10개 주요 비급여 항목에 대해 분쟁조정 기준을 신설할 계획이다.

개혁안의 주요 대상은 1·2세대 실손보험 가입자 1582만 건(전체 44%)이다. 1세대는 2009년 9월 이전 가입자로 자기부담금이 없고 보장내용 변경 주기가 없다. 2세대는 2017년 3월까지 가입자에 해당하며 초기 가입자는 자기부담금 10~20%가 적용된다.

고영호 금융위원회 보험과장은 이날 열린 토론회에서 “보편적 의료비와 중증 환자 중심의 적정 보상을 통해 의료개혁을 지원하고, 실손보험의 지속 가능성을 높이는 것이 이번 개혁안의 목적”이라고 말했다

◇1·2세대 실손 가입자 “재매입하지 않겠다”

당국은 이번 개혁방안을 통해 실손보험 가입자의 보험료 부담이 4세대 실손보험에 비해 최대 50% 줄어들 것으로 기대하고 있다. 특히 보험 계약 재매입 제도를 도입해 1·2세대 실손 가입자들의 전환을 유도할 방침이다.

계약 재매입이란 소비자가 원할 경우 보험사가 금융당국의 권고 기준에 따라 일정 수준의 인센티브를 제공하고 기존 계약을 해지하는 방식이다. 금융당국은 이와 함께 보험 계약 설명 강화, 숙려기간 부여, 철회권·취소권 보장, 무심사 전환 등 소비자 보호를 위한 보완책도 마련할 계획이다.

1·2세대 실손보험 가입자들은 이번 방안에 불만을 제기하고 있다. 초기 실손 가입자는 이미 높은 보험료를 납부하며 보장성이 뛰어난 기존 상품을 유지하고 있는데 굳이 보장범위가 축소된 5세대 실손보험으로 갈아탈 이유가 없다는 입장이다.

서울에 거주하는 1세대 실손보험 가입자 A씨는 “지금까지 비싼 보험료를 낸 이유는 나이가 들어 아플 때를 대비하기 위해서였다”며 “하지만 이번 방안을 보면 나중에 보험사가 손해율이 높다는 이유로 보장 범위를 축소하거나 보험금 지급을 거부할 수도 있을 것 같아 불안하다”고 우려를 표했다.

보험업계도 이번 계약 재매입 방안의 실효성에 의문을 제기하고 있다. 한 보험사 관계자는 “5세대 상품이 소비자에게 매력적으로 보이지 않는 한 전환은 어려울 것”이라며 “현재 5세대 실손보험은 보장 범위가 축소돼 소비자 입장에서 큰 이점이 없다”고 말했다.

또 다른 관계자는 “보험계약 재매입은 모럴 해저드를 줄일 수 있다는 점에서 의미는 있지만 실손보험보다 비급여 항목의 과잉 진료 문제가 더 크다”며 “진료 원가 공개 이후 진료수가가 상향 평준화되면서 부작용이 발생하고 있다”고 지적했다.