실손보험금 받기 더 어려워진다 … '백내장 분쟁'에 법원, 보험사 손 들어줬다

앞으로 백내장 수술을 받더라도 실손보험금을 받기 더 어려워질 전망이다. 

대법원이 올해 들어 백내장 수술 등 관련 보험금 소송에서 잇달아 보험사의 손을 들어주고 있기 때문이다. 소비자는 실질적인 입원치료 필요성을 인정받지 못하면 통원의료비만 보상받을 것으로 보인다. 

금융감독원은 10일 "최근 실손보험 및 수술비 특약 등 질병보험의 보상 여부·범위 등과 관련해 의미 있는 대법원 판결 등이 다수 선고됐다"며 "최근 판례와 그에 따른 소비자 유의사항을 안내해 소비자 피해를 예방하겠다"고 밝혔다.

지난 1월23일 선고된 판결을 살펴보면, 대법원은 보험사와 백내장 수술로 입원치료비를 청구한 A씨 등 141명의 소비자 간 분쟁에서 보험사 편을 들어줬다.

백내장 보험금을 둘러싼 논란의 경우 입원필요성이 골자인데, 수술비용이 1000만원이고 입원필요성이 인정될 경우 환자는 실손보험으로 수술비의 80~90%, 즉 800만~900만원을 보상받을 수 있다. 반면 입원필요성을 인정받지 못하면 통원의료비 한도 내에서 20만~30만원을 보상받는다.

법원은 "입원 여부는 6시간 이상 입원실 체류시간뿐 아니라 환자의 증상 등을 고려한 실질적인 입원치료의 필요성을 종합해 판단해야 한다"며 "A 등의 경우 진료기록부상 입원시간이 6시간 미만이거나 구체적 관찰·처치, 수술 부작용 및 치료사실 등이 기재되지 않았다"고 지적했다.

이어 "실질적인 입원치료, 즉 6시간 이상 병원에 머물러 의사의 처치를 받았다고 보기 어렵다"고 했다.

법원은 특히 그간의 병원 광고를 근거로 백내장 수술은 입원을 필요로 하지 않는 치료라고 판단했다. 그동안 병원이 백내장 수술 과정과 소요시간에 대해 '길지 않다' '특별한 경우 제외 입원 불필요' 등으로 홍보했다는 것이다.

법원은 "백내장 수술을 다루는 병원의 광고 등에 따르더라도 특별한 경우를 제외하고는 입원 필요성이 낮아 보인다"며 "모든 수술에는 부작용·합병증이 발생할 수 있으므로 백내장 수술을 받으면 부작용·합병증이 발생할 가능성이 있다는 사정만으로 입원 필요성을 인정할 수 없다"고 판단했다.

이에 관해 금감원은 "단순히 병원 상담실장 등으로부터 실손보험 입원의료비 보상이 가능하다는 말만 믿고 백내장 수술을 받는다면 실제로는 통원의료비만 보상받게 될 수 있으므로 주의가 필요하다"고 강조했다.

본인부담상한제 환급금과 위험분담제 환급금도 실손보험 보상대상에서 제외된다는 대법원 판결이 지난해 연이어 선고됐다.

법원은 소득구간을 초과해 환자가 부담한 연간 급여의료비는 국민건강보험공단이 환급하는 부분이기 때문에 실손보험 보상대상은 아니라고 판단했다.

금감원은 "실손보험 가입 시기와 무관(1~4세대 실손보험 등)하게 동일하게 적용된다"며 소비자의 주의를 당부했다.

법원은 또한 대체 치료법이 없는 항암제, 희귀질환치료제 등 신약의 효능·효과 등이 불확실한 약제에 대해서도 제약회사가 일부 비용을 분담하므로 실손보험으로 보상할 수 없다고 지적했다.

금감원은 "위험분담제 환급금은 최종적으로 제약사가 부담한 금액으로, 이득금지 원칙 등에 따라 실손보험으로 보상받을 수 없다"며 "이러한 해석은 충분히 예상 가능하여 설명의무의 대상이 아니라는 것이 법원의 입장"이라고 설명했다.

티눈제거술도 실손보험으로 보상받기 어려워졌다. 법원은 "티눈은 질병수술비 특별약관에서 보험금 부지급 사유로 정한 피부질환과 같은 성격의 질환"이라며 "보험금 지급 대상이 아니"라고 판단했다.

금감원은 "질병수술비 약관에 피부질환에 대한 '면책규정'이 있다면 티눈제거술을 받았더라도 보상받을 수 없다"며 "가입한 보험계약 약관을 주의해 살펴볼 것"을 당부했다.

이밖에도 지인할인 명목으로 병원에서 할인받은 금액은 실손보험 보상대상에서 제외된다. 법원은 "실손보험으로 병원 할인 금액까지 보상한다면 손해의 보상을 넘어 오히려 이득을 부여하게 돼 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있다"고 했다.