반값 실손보험 나온다 … 자기부담율 최대 90%까지

정부가 실손의료보험을 급여 의료비와 중증 질환 치료비 중심으로 보상하는 상품으로 개편한다.

급여는 입원과 외래(통원)으로 구분하고, 임신·출산 관련 코드를 마련해 관련 급여 의료비를 실손보험 보장 범위로 확대할 계획이다.

금융당국은 비중증 치료에 대한 자기부담률을 높여 향후 보험료를 30~50% 인하하는 등 '국민 부담 완화' 효과를 높일 방침이다.

금융당국은 "실손보험료가 지속 인상되는 등 국민 부담이 급증되고 있다"면서 "보편적 의료비(급여 의료비)와 중증환자 중심으로 적정 보장하도록 개편해 낮은 보험료로 정말 필요할 때 도움이 되는 보험상품으로 전환을 유도하겠다"고 밝혔다.

우선 급여는 지난 1월 정책토론회에선 중증환자와 일반환자로 구분하는 방안을 검토했지만, 이번 개편안은 입원과 외래(통원)으로 구분해 실손보험의 자기부담률을 차등화하는 방안으로 선회했다.

급여 입원은 중증질환인 경우가 많고 의료비 부담이 높으며 남용 우려가 크지 않은 만큼 현행 4세대와 같이 실손보험료 자기부담률을 일괄 20%로 적용한다.

외래의 경우 건강보험 본인부담제도의 정책 효과 제고를 위해 실손보험 자기부담률과 건보 본인부담률을 연동한다.

비응급 환자의 권역·응급의료센터 응급실 외래방문으로 90% 본인부담금이 설정될 때, 현행 실손에선 본인 부담 20%만 적용됐지만, 앞으로는 본인부담 비율이 90%까지 오르게 된다. 보험사의 보장률은 기존 72%에서 향후 9%로 낮아진다.

임신·출산(O코드)이 보험의 영역으로 신규 포함됨에 따라 그동안 보장에서 제외됐던 임신·출산 관련 급여 의료비를 실손보험 보장 범위로 확대한다.

비급여의 경우 암·뇌혈관·심장질환·희귀난치성질환·중증화상 및 외상 등 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 구분해 보상한도, 자기부담 및 출시시기 등을 차등화한다.

지난 1월 토론회에선 없었던 '자기부담 한도'가 신설된 것도 특징이다.

중증 비급여(특약1)은 중증환자의 해당 질환 치료비를 위한 의료비를 보장하는 것이다.

중증 치료인 만큼 현행 보장(한도, 자기부담 등)을 유지하되 상급종합·종합병원 입원시 연간 500만원의 '자기부담 한도'를 신설한다. 현행 4세대 실손은 비급여 연간 자기부담 한도가 없다. 당국은 자기부담 한도를 신설하면 현행 4세대보다 중증 보장을 강화할 수 있을 것으로 기대했다.

비중증 비급여(특약2)는 보장한도·범위 축소, 자기부담 상향 등을 통해 보장을 합리화한다. 과다 보상으로 인한 의료체계 왜곡 및 과도한 보험료 부담 문제를 해결하기 위해서다.

당국은 특약2의 경우 비급여 관리 효과 등을 보면서 향후 출시시기를 확정하겠다는 방침이다.

현행 4세대에서 운영되고 있는 비급여 할인·할증제도는 신규 상품에서도 동일하게 적용된다. 다만 특약1은 충분한 보장을 위해 현행 4세대와 같이 할인·할증 대상에 포함되지 않고, 특약2에 한해서만 할인·할증제도를 적용한다.

계약 재매입 방안의 초안에선 "필요시 법 개정을 검토하겠다"고 했지만, 이번 발표안에선 '법 개정 통한 약관변경 조항 적용 방안'이 삭제됐다.

초기 가입자가 원하는 경우 보험사는 가입자에게 보상하고 계약을 해지하는 계약 재매입을 시행할 수 있다. 이 과정에서 소비자 보호를 위한 설명 강화, 숙려기간 부여, 철회권·취소권 보장 등 다양한 방안을 검토하고 있다.

금감원은 또 주요 비급여에 대한 분쟁조정기준을 구체적으로 마련할 예정이다. 분쟁조정기준은 치료목적 여부 등에 대한 합리적인 판단을 위한 기준으로, 기존 1~4세대 및 신규 실손보험 상품 모두에 적용된다.

소비자에 대한 실손보험 공시도 강화한다. 현재 실손은 생명·손해보험협회를 통해 회사별 보험료(4세대), 보험료 인상률(4세대), 손해율(경과)을 공시하고 있다. 향후에는 회사별·세대별 보험료, 손해율뿐만 아니라 보유계약, 보험료 수익, 보험손익 및 사업비율 등에 대해 회사별·세대별 공시도 확대한다.

당국은 "실손보험 개혁을 통해 필수의료 강화 등 의료체계 정상화를 지원하는 한편 실손보험료 30~50% 인하 등 국민 부담이 감소하고 보험료 체계의 공정성이 제고될 것"으로 기대했다.

5세대 실손보험 상품은 올해 말 출시될 예정이다. 소비자에 대한 보상기준 및 소비자 보호 장치 마련 등 세부방안을 검토한 뒤 올 하반기 중 계약 재매입 시행방안을 발표하고, 신규 실손보험 상품 출시 후 계약 재매입을 시행할 계획이다.

주요 비급여 항목 선정에 따른 분쟁조정기준도 올 하반기 중 마련된다.