건강보험 보장률 미비한데 산재보험은 ‘93.7%’ 수준

문재인 케어로 불리는 보장성 강화 정책이 발동됐지만 여전한 비급여 행위를 이유로 건강보험 보장률은 목표 수치인 70%를 훨씬 밑도는 63.8%로 조사됐다. 반면 산재보험의 경우는 보장률이 93.7%로 집계돼 주목된다. 

최근 근로복지공단이 공개한 ‘2019년 산재보험 진료비 본인부담금 실태조사 연구(유한대학교 산학협력단)’에서는 산재보험 가입자가 병원을 이용할 때 지급하는 본인부담률은 6.3%로 나타났다. 

즉, 산재보험은 약 93.7% 정도의 보장성을 띄고 있음을 확인한 셈이다. 

이 연구는 2018년 기준 지정 의료기관에서 제출한 진료비내역서를 대상으로 했다. 입원 1421건과 외래 9174건 등 총 1만595건이다. 입원은 1회 입원해 퇴원일까지 진료비내역서 1건으로, 외래의 경우 내원일수를 기준으로 했다. 

산재근로자 진료비 본인부담률은 전체 6.3%(입원 6.6%, 외래 1.3%)로 나타났다. 

이를 요양기관 종별로 살펴보면, 종합병원(전체 7.7%, 입원 7.8%, 외래 3.8%)이 가장 높았으며, 그 다음으로 병원(전체 6.6%, 입원 7.0%, 외래 1.2%), 상급종합병원(전체 6.5%, 입원 6.6%, 외래 5.3%), 의원(전체 3.0%, 입원 3.3%, 외래 0.3%)의 순으로 나타났다. 

진료건수가 가장 많은 진료과는 정형외과, 재활의학과, 신경외과의 순이었으며, 진료비 본인부담률이 가장 높은 과는 성형외과(전체건 13.0%, 본인부담건 13.0%)로 조사됐다. 

이번 조사를 통해 확인된 산재보험 평균 건당 진료비 총액은 61만710원이며, 본인부담금은 3만8512원이었다. 

전체 진료비 중 가장 많은 비율을 차지하는 항목은 입원료(30.8%), 처치 및 수술료(12.1%), 재활 및 물리치료료(11.5%)로 집계됐다.  

본인부담금 중 가장 많은 비율을 차지하는 항목은 치료재료대(38.0%), 그 다음이 주사료(20.6%), 투약 및 조제료(4.7%)였다.

그간 근로복지공단은 산재보험의 보장성을 강화하기 위해 비급여 실태조사를 진행했고 이를 기반으로 급여화를 추진했다. 93.7%의 보장률의 근거이기도 하다. 

일례로 이학요법료 산정횟수 추가인정, 초음파, MRI 진단료, 치과보철료, 재활보조기구, 보험급여청구를 위한 진단서비용, 연령제한 없이 인정하는 치과임플란트, 보청기, 신경인지검사 등 본인부담금의 많은 부분을 차지했던 항목을 보장하는 형태로 전환시켰다. 

이러한 결과로 과거에 본인부담금의 높은 비율을 차지하던 초음파, MRI 등은 본인부담금이 거의 발생하지 않았다. 

다만, 일반의료기관이 아닌 권역외상센터로 범위를 좁히면 본인부담률은 9.4%로 다소 높았다. 

특히 상급종합병원 권역외상센터의 본인부담률은 9.8%로 주로 치료재료대와 주사약품비에서 발생했다. 

치료재료대 항목 중 약 50%가 압박고정용 재료와 드레싱 품목류, 배액관 고정류에서 발생하는 것으로 나타났다. 주사약품비에서는 해열·진통·소염제, 자율신경계 두 항목에서 약 45.1%의 점유율을 보였다. 

보고서는 “더 높은 보장률을 얻기 위해서는 비급여 영역으로 남겨진 치료재료와 의약품을 급여화된 품목으로 전환시키는 노력이 필요하다”고 언급했다. 

실제로 치료재료의 경우 드레싱 품목류, 외과수술용 선택품목류, 압박고정용재료, 붕대류, 배액관 고정류, 창상봉합용 접착제, 혈액 및 용액 주입용류, 기타 재료, 카테터 등이 주로 청구된다.  

이들 비급여 제품들 중 급여 제품으로 대체할 수 있음에도 불구하고 비급여 제품을 사용하는 의료기관이 있어 이에 대한 관리감독이 필요하다는 제안이다.

또 “비급여 약품들의 사용 적정성을 판단해서 사용할 수 있는 급여제품들이 있는 지에 대해 확인한 후 가능한 의료기관에서 급여제품을 사용할 수 있도록 지도해 과잉치료와 약물 남용을 막아야 한다”고 덧붙였다.