뇌진탕 이어 디스크까지…자동차보험금 받기 어려워진다

올해부터 교통사고 환자가 병원에서 뇌진탕, 추간판 탈출증(디스크) 등을 진단 받아 보험금을 청구하는 것이 어려워질 전망이다. 

뇌진탕과 디스크는 그간 진단기준이 모호해 보험금을 노린 범죄나 소비자 모럴해저드의 표적이 돼 왔다. '보험금 누수' 논란이 이어지자 국토교통부가 최근 두 질병에 대한 진단기준을 강화하며 대응에 나선 것이다. 

13일 보험업계 따르면 국토부는 지난 1일 '추간판 탈출증 상해급수 진단' 관련 민원에 대한 회신에서 보험사에 유리한 판단을 내렸다.

'자동차손해배상 보장법(자배법)' 시행령은 척추 관련 상해등급 진단 요건을 '척추관 협착증이나 추간판 탈출증이 외상으로 증상이 발생한 경우나 악화된 경우'로 정하고 있다. 

이에 대해 국토부는 민원 회신에서 "교통사고 후 발생한 단순 요통이나 경추통 및 모호한 증상 만으로는 추간판 탈출증으로 상해급수 진단을 내릴 수 없다"는 취지로 답변했다. 

'사고와 인과관계가 있는 외상성 추간판 변화로 인해 발생한 것으로 CT 또는 MRI 등의 영상검사에서 관찰되는 병변이 있는 경우'이거나, '추간판 탈출증과 동반해 나타나는 임상증상 또는 신경학적 이상소견이 사고 이후에 나타나는 경우'에만 상해급수 진단이 가능하다는 것이다.

국토부는 지난달 12일 자배법상 '뇌진탕 진단기준'에 대한 민원회신에서도 "관계기관의 의견조회와 내부 검토를 거쳐 세부 진단기준을 마련했다"고 답하며 보험사의 손을 들어줬다.

국토부가 제시한 세부 기준은 ▲30분 이내 의식소실 ▲24시간 이내 외상 후 기억상실 ▲방향감각 상실 징후 등이다. 아울러 이 기준에 해당되지 않더라도 신경전문의 판단에 따라 뇌진탕 진단이 가능하다.

디스크와 뇌진탕은 자배법에서 정한 상해등급(1~14급)에서 9급, 11급에 해당되며 책임보험금 한도는 각각 240만원, 160만원이다. 

9급부터는 수술 등이 필요치 않고 다친 정도를 객관적으로 판단하기 어렵다 보니, 보험금 지급 여부를 놓고 보험사와 환자 간 다툼이 끊이지 않았다.

이 과정에서 자동차보험 관련 진료비는 눈덩이처럼 불어났다. 국회 입법조사처가 지난해 발표한 보고서에 따르면 자동차보험 대인배상 총진료비는 2014년 1조 4234억원에서 2022년 2조 5142억원으로 약 76.6% 늘었다. 같은 기간 1인당 진료비도 73만원에서 112만원으로 54.3% 증가했다.

업계는 특히 의료계가 양‧한방을 가리지 않고 환자들의 과잉진료를 조장해 보험금을 과도하게 청구하고 있다는 주장을 펼쳐왔다. 실제로 금융당국이 추산하는 연간 과잉진료 규모는 5000억원을 훌쩍 넘는다.

손보사들은 올해 들어 국토부가 잇달아 업계에 전향적인 결정을 내리자 반색하고 있다. 과잉진료에 따른 보험금 지급이 줄면 그만큼 자동차보험 손해율이 낮아지고, 이는 전체 경영실적에도 긍정 요인이다.  

다만 소비자 입장에선 보험금을 지급받기 어려워져 불만이 생길 수밖에 없다. 특히 보험사가 이번 국토부 의견을 '전가의 보도'처럼 휘두를 경우 선량한 피해자가 양산될 수 있다는 우려의 목소리도 나온다.

이와 관련 한 보험업계 관계자는 "이번에 국토부가 낸 의견은 자동차보험 손해율 개선에 긍정적 영향이 예상되지만, 한편으로는 보험금 부지급 관련 소비자 민원이 늘어날 가능성이 크다"며 "선량한 소비자에게 피해가 가지 않게끔 보험사가 더 신경써야 할 것"이라고 말했다.